Tabla de contenidos
1. Introducción
En Estados Unidos hay más de dos millones de personas viviendo con una amputación. Casi todas las amputaciones se deben a una enfermedad vascular morirán dentro de los 5 años siguientes. El siguiente artículo se basara en las amputaciones de miembro inferior en ancianos
2. Etiología de las amputaciones
2.1. Amputación vascular
Las enfermedades vasculares relacionadas en la mitad de los casos a la diabetes se relacionan un 80% de las amputaciones del miembro inferior. Su tasa va en aumento debido a la obesidad y al sedentarismo, y el aumento de la esperanza de vida. La mayoría de amputaciones ocurren en ancianos mayores de 65 años que presentan otras enfermedades cardiovasculares, renales. La rehabilitación debe ser enfocado en objetivos en sus características, su capacidad funcional previa, el nivel de amputación, y una estimación fundamentada de los resultados de la intervención. Frente a un futuro y exitoso empleo de una prótesis hay que intentar preservar la mayor cantidad de miembro posible con un nivel de amputación lo más distal posible.
2.2. Amputaciones traumáticas y otras amputaciones
Los traumatismos también son causas de amputaciones son menos comunes que las vasculares pero también suele pasarle a los pacientes ancianos, pueden producirse pro accidentes industriales. circulación, eléctricos, o el uso de maquinaria pesada. Otras causas menos comunes de las amputaciones son:
- Tumores musculo esqueléticos malignos
- infecciones que derivan en necrosis de la pierna
- Infecciones crónicas o comunes de una artroplastia de rodilla pueden conducir a amputaciones transfemorales.
2.3. Amputaciones retrasadas
En casos de lesiones graves los cirujanos y los pacientes se les presenta la encrucijada de conservar o no el miembro, de amputar o reconstruir el miembro. LA mejor opción sería conservar el miembro sin embargo esto puede traer problemas mayores cómo dolor crónico, infecciones, o dificultades que podían haberse evitado con una amputación primaria.
3. Estimación del éxito de la protetización en ancianos amputados
Los ancianos amputados tienen recursos limitados. además su nivel de actividad es bajo o nulo, sin embargo aunque la tasa de éxito sea menor en esta población frente a otras, los ancianos correctamente seleccionados para un programa de rehabilitación multidisciplinario suelen beneficiarse mucho. Los K-lelvels o medicare functional clasification leves busca cuantificar la necesidad y beneficio de los dispositivos protésicos para pacientes ancianos después de la amputación de miembro inferior. Está clasificación determina la capacidad actual y potencial del individuo de caminar o manejarse en su entorno. Los adultos mayores amputados se encuentran dentro de los 3 primeros niveles.
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K-level |
Descripción |
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Nivel 0 |
No tiene la capacidad o el potencial de trasladarse o caminar de manera segura con o sin ayuda y una prótesis no mejora su calidad de vida |
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Nivel 1 |
Tiene la capacidad o el potencial de utilizar prótesis para trasferencias o caminar en superficies planas a cadencia fija. Típico de las personas que deambulan en su casa con o sin limitaciones. |
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Nivel 2 |
Tiene la capacidad o potencial para caminar y puede atravesar barreras ambientales de bajo nivel como bordillos, escaleras o superficies irregulares. Típico de las personas que deambulan por la comunidad |
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Nivel 3 |
Tiene la capacidad o potencial de caminar con cadencia variable. Es típico de los ancianos que deambulan por la comunidad y tiene la capacidad de atravesar la mayoría de obstáculos ambientales puede tener la necesidad de mantenerse activo de manera vocacional, terapéutica o para realizar ejercicio lo que exige una utilización protésico más allá de la locomoción simple |
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Nivel 4 |
Tiene la capacidad o potencial para caminar con la prótesis que excede las habilidades básicas de deambulación con actividades de alto impacto, estrés, nivel o nivel de energía. Típico de las demandas protésicas de niños, adulto activo o atleta. |
4. Objetivos de la fisioterapia en ancianos amputados
- Reconocer la necesidad de un equipo multidisciplinario en el paciente anciano amputado
- Explicar la función del fisioterapeuta en la prevención de situaciones que pueden terminar en una amputación en el anciano
- Comprender la importancia de conocer el diseño de los componentes y función de la prótesis para favorecer la rehabilitación y el uso seguro
- Desatollar una valoración fisioterapéutica del anciano amputado
- Aplicar tratamiento fisioterapéutico apropiado en función a la fase de rehabilitación protésica
- Instruir al paciente con amputación y sus cuidadores para que adquieran un rol activo en el tratamiento
- Analizar los campos de actuación del fisioterapeuta a medio y largo plazo del anciano amputado
5. Equipo multidisciplinario en el paciente anciano amputado
Los pacientes que han sufrido una amputación deben ser tratados por un equipo multidisciplinario especializados de cara a tener mejores resultados. Estará compuesto por: Cirujanos, enfermeros, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, trabajador social, nutricionista. técnico ortopedista, médicos de distintas especialidades, psicólogo, podologo, equipos de control del dolor o diabetes.
El fisioterapeuta del equipo debe ser:
- Tener experiencia en el manejo del paciente amputado y su entrenamiento protésico.
- Comprender todo aquello relacionado con la protetización
- Saber manejar personas amputadas con problemas complejos
- Conocer y aplicar evidencia científica actual
- servir como fuente de conocimiento y formación para otros profesionales.
El equipo multidisciplinario debe crear y seguir un protocolo de actuación así cómo acordar procedimientos de comunicación entre los miembros; en función de su predicción acerca de la protetización , tomar la decisión de derivar o no al paciente para iniciar el proceso. Además determina las mediciones de los resultados a emplear. El enfoque de la rehabilitación, los roles. y las responsabilidades de cada miembro serán consentidas y consensuados. La educación y la participación del paciente y cuidadores debe ser la base de la intervención. El rol del fisioterapeuta incluye el uso del ejercicio físico terapéutico y terapia comprensión, la valoración y tratamiento con productos de apoyo para la movilidad temprana y la presión y la adaptación psicologica posterior a la amputación.
6. Importancia del conocimiento protésico y de los factores que influyen en la rehabilitación
Para hacer un uso seguro de la prótesis y favorecer la rehabilitación el fisioterapeuta debe conocer el diseño, los componentes y el diseño, su función. De está forma será capaz de identificar y solucionar los problemas que puedan surgir en colaboración con el grupo multidisciplinario. También es importante proporcionar una reeducar de la marcha y que fisioterapeuta tenga claro los principios de la marcha protésica y las condiciones que la afectan.
El fisioterapeuta conocerá y debe estar pendiente:
- Los diferentes métodos de colocación y retirada de la prótesis
- La correcta alineación de la protésis y sus efectos en la distribución del presión dentro del encaje
- Los cambios de volumen del muñón y sus zonas sensibles o tolerantes a la presión en relación con el ajuste del encaje.
- El acoplamiento adecuado y cómodo de la prótesis antes del tratamiento hasta que el paciente sea capaz de realizarlo por si mismo juntos inspeccionara el muñón antes y después de las sesiones.
Existen otros factores importantes relacionados con el fisioterapeuta que debe comprender:
- El ejercicio terapéutico como parte esencial del tratamiento
- El uso de ayudas en la marcha temprana cómo herramienta de valoración y tratamiento
- Los métodos de tratamiento de dolor o sensación del miembro fantasma, dolor del muñón, o dolor de espalda debido a la amputación
- El manejo del edema residual.
- La adecuada derivación y rápido acceso al proveedor de la prótesis, silla de ruedas y adaptación, y equipamiento para facilitar las actividades básicas de la vida diaria.
- Las condiciones que pueden afectan al miembro contra lateral así cómo a la curación de la herida quirúrgica
- las pruebas médicas comúnmente realizadas antes de la amputación, la técnica quirúrgica y los principios de la prescripción protésica
- Los posibles efectos psicológicos y la orientación hacía el profesional competente si es necesario
- El impacto socio económico de la amputación y sus consecuencias a largo plazo por las limitaciones de la actividad y la participación
7. Evaluación del paciente anciano amputado
Se recomienda recopilar la información de la historia clínica y otros equipos multidisciplinarios antes de la evaluación objetiva y subjetiva del paciente. Esta debe quedar por escrito e incluir un examen físico completo y la valoración de la función previa y actual. Es necesario considera el estado emocional y cognitivo así como las morbilidades: enfermedades renal, diabetes, reconstrucción arterial previa, artrosis, ictus que pueda afectan la motivación y comprensión de la terapia física. Se debe conocer la expectativa del paciente y su familia para acordar unos objetivos realistas y el programa de rehabilitación
8. Educación del paciente
Se comienza con la explicación sobre el cual el proceso en los próximos meses las etapas esperables, y dónde se llevara a cabo cada una de ellas. Si el paciente es candidato a una prótesis se le explicara los pasos de protetización y se le dará información sobre los beneficios o bien derivar a un profesional competente.
9. Establecimiento de los objetivos
Para establecer unos objetivos realistas junto al paciente este debe ser consciente de las comorbilidades y la movilidad previa influyen tanto en los objetivos como en los resultados finales. De la misma manera se le contará que el nivel de amputación afecta a los niveles de movilidad y funciones esperados. El deterioro cognitivo del paciente impactara negativamente la fisioterapia por lo que el fisioterapeuta lo valorara y tendrá en cuenta al acordar los objetivos
10. Extremidad íntegra
Respecto a la extremidad que permanece en buen estado se debe hacer enfoque en el aumento de riesgo de amputación que existe para los pacientes diabéticos y vasculares,y se enseñara a prevenirlos y a vigilar el estado de miembro. En este sentido el fisioterapeuta se preocupara por que el paciente esté controlado por un equipo multidisciplinario
11. Extremidad residual
El cuidado de la extremidad residual es otro de los temas a tratar con el paciente se explicara los factores que pueden afectan la curación de las heridas: tabaquismo, malnutrición, diabetes, cirugía vascular previa, se debe animar a hacer uso de medias de comprensión y enseñar a prevenir y tratar las heridas.
12. Uso de la prótesis
Por último el adecuado uso de las prótesis, sus funciones y sus limitaciones tienen que quedar claros para el paciente. Se le instruye para lograr un acople correcto del encaje teniendo en cuenta las zonas tolerantes y sensibles a la presión. Se acuerda el tiempo que llevará la prótesis inicialmente y como se incrementará la duración. Hay que advertirle de cambiar el calzado puede provocar cambios de alineación y la distribución de presión del encaje.
13. El fisioterapeuta en el programa de rehabilitación protésica
La rehabilitación protésica busca alcanzar el mayor grado de independencia de manera segura y con el mínimo gasto energético posible. Toma en cuenta el estilo de vida previo, las condiciones médicas existentes y las expectativas del paciente. Los factores psicosociales, emocionales, físicos todo influye para que el paciente pueda tener una rehabilitación exitosa.
13.1. Fase preoperatoria
La intervención fisiotérapeutica comienza en esta fase si es posible para preparar al paciente para la rehabilitación. A parte de realizar una valoración del estado físico y funcional del paciente se le explica la información, consejos, tranquilidad y confianza. Puede tratarse algunos temas que influyen en el éxito del proceso como el manejo del edema, la sensación o dolor del miembro fantasma, las contracturas o el riesgo de caídas. Se le enseñará a hacer transferencias en la cama, y el uso de silla de ruedas. Es importante que el dolor esté controlado para el tratamiento fisioterapeutico post operatorio.
13.2. Fase postoperatoria
Tan pronto como sea posible la rehabilitación idealmente el día después de la operación, siguiendo una vía clínica de cuidados. Se llevara a cabo una nueva valoración global y una lista de problemas para posteriormente acordar con el paciente unos objetivos y un programa de tratamiento. Se hace énfasis en el control del dolor antes de las sesiones así como decidir sobre un tratamiento respiratorio si es necesario.
14. Ayudas para la deambulación temprana y otros productos de apoyo
Las ayudas tempranas son usadas para la movilización precoz y la reeducación de la marcha siempre deben ser usadas con supervisión. su uso durante las primeras horas momentos del pos operatorios busca reducir complicaciones, acelerar la cicatrización del muñón y facilitar el ajuste temprano de la prótesis definitiva. El fisioterapeuta debe conocer y saber usar el equipamiento que puede mejorar la rehabilitación y facilitar las actividades de la vida diaria.
15. Riesgo de caída.
Existe un aumento del riesgo de caída en pacientes amputados de miembro inferior, entre un 20-53% de pacientes ancianos amputados se caen al menos una vez al año. Es fundamental informar al paciente y sus cuidadores al respecto
Un programa de prevención de caídas debe incluir:
- Abordaje multidisciplinar
- Modificaciones del lugar dónde vive llevadas a cabo por el terapeuta ocupacional para detectar los peligros que halla sea eliminándolos o previniéndolos
- Ejercicios que combinen entrenamiento de equilibrio, fuerza, coordinación, flexibilidad, resistencia, marcha, agilidad, capacidad aérobica, transferencias
- Reeducación de la marcha y uso de productos de apoyo para la deambulación
- Revisión de medicación
- Tratamiento de enfermedades agudas
- educación sobre como prevenir caídas, cómo levantarse del suelo y como actuar si resulta imposible hacerlo.
16. Terapia de comprensión
El inicio de la terapia de comprensión para tratar el edema del miembro residual debe acordarse con el equipo multidisciplinar para que ocurra dentro de los primeros días. Con base en la mejor evidencia disponible en los vendajes rígidos o semirigidos deben emplearse si se tienen con experiencia, tiempo y recursos pues sus beneficios han sido demostrados.
17. Contracturas
La articulación proximal al lugar de la amputación tiende a desarrollar contracturas si no se inicia el ejercicio precoz de rango de movimientos completos y estiramientos. Es por esta razón se enseña al paciente a colocar correctamente el miembro residual y se le aconseja mantenerse activo caminando de pie en la medida de lo posible. Hay que explicarle que las contracturas son una complicación seria que puede impedir el ajuste de la prótesis aumenta el gasto energético durante la marcha y alterar su patrón.
18. Dolor y sensación fantasma
El dolor y sensación del miembro fantasma son dos complicaciones comunes que afectan a más de la mitad de los casos.Los pacientes debe ser advertidos por profesionales idóneos sobre estás complicaciones. Debe enseñarse técncias de auto manejo y dar un tratamiento adecuado.
19. Ejercicio físico terapéutico
El ejercicio físico terapéutico es fundamental en el tratamiento del anciano amputado se utiliza para:
- Prevenir y tratar contracturas , debilidad, y rigidez de posturas mantenidas.
- Preparar el miembro residual para la protetizacion y lograr un manejo adecuado al entrenamiento
- Reeducar el equilibrio de las transferencias , la marcha y movimientos funcionales.
- Mejora la capacidad cardiovascular para afrontar el aumento de gasto energético que conlleva el uso de una protésis
- manejar condiciones como: sobrepeso, obesidad, diabetes.
El programa se orientara a la solución de los problemas identificados durante la valoración. Se revisara cada cierto tiempo para confirmar que se adapta a la prótesis y a los objetivos propuestos.
A continuación se exponen una serie de recomendaciones dados por los expertos acerca del ejercicio y la evidencia actual:
- El inicio del programa debe ser precoz detro de los primeros 5 días tras recibir la prótesis. La frecuencia viene dada pro la necesidad y circunstancias del paciente.
- La rehabilitación prótesica busca lograr una marcha eficiente desde el punto de vista energético con un patrón fisiológico. . El fisioterapeuta debe tener en cuenta durante el tratamiento que la marcha protésica exige el gasto de energía mayor.
- El programa de ejercicio es personalizado incluirá entrenamiento de fuerza, movilidad articular y flexibilidad.
- Se enseña a tener control eficiente de la prótesis mediante ejercicios de control postural, transferencia de peso, propiocepción y reeducación de la marcha para prevenir o corregir desviaciones de la misma.
- La reeducación de la marcha comienza en barras paralelas y progresa desde la deambulación por las instalaciones de rehabilitación hasta se realizada en el domicilio.
- Se introducen ejercicios funcionales cada vez más complejos progresivamente así cómo ejercicios que reproduzcan ejercicios de la vida diaria que sean significativas para el paciente. El fisioterapeuta debe garantizar teniendo en cuenta la capacidad de la persona.
20. Manejo a largo plazo del paciente amputado
Una vez el paciente ha alcanzado los objetivos o un estancamiento en su progresión debe existir una planificación efectiva de alta o transferencia de cuidados para garantizar la continuidad en el uso de la prótesis es importante realizar un informe completo en el que se especifique la capacidad funcional del paciente
