Fisioterapia en el accidente cerebro vascular en ancianos: ¿Qué es?, fases, tipos, tratamiento de rehabilitación física

1. ¿Qué es el accidente cerebro vascular?

Se define cómo un síndrome clínico de origen  vascular caracterizado por el rápido desarrollo de signos de localización focal o  global de las funciones cerebrales que duran más de 24 horas o que llevan a la muerte. El 90 % de los ictus podría evitarse con una adecuada prevención que se enfoca en la corrección de riesgos modificables cómo: hipertensión arterial, diabetes,  hipercolesteromia. obesidad,  tabaquismo, vida sedentaria, alcohol, terapias hormonales, y enfermedades cardíacas previas 

Los síntomas del ictus se producen habitualmente de forma brusca e inesperada y dependen del área del cerebro afectada estos son: 

• Alteraciones en el lenguaje para hablar y comprender.
• Pérdida de la fuerza/sensibilidad de manera brusca que suele afectar la mitad del cuerpo contrario a la lesión cerebral.
• Alteración brusca de la vista: Visión doble, o visión por un solo ojo. 
• Pérdida brusca del equilibrio  y coordinación 
• Dolor de cabeza muy intenso y diferentes a otro tipos de dolor de cabeza

El riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular recurrente en los siguientes 5 años después del primero episodio es del 26% y del 39% en un plazo de 10 años. 

2. Accidente cerebro vascular transitorio 

Es definido como un síndrome clínico de presunto origen vascular como una perdida aguda de la función cerebral focal u ocal con síntomas que duran menos de 24 horas  se cree que es por un aporte sanguíneo inadecuado a nivel cerebral u ocular como resultado de un flujo sanguíneo bajo, trombosis o embolia. Se asocia  con un rieso muy alto de ictus en el primer mes después del evento y hasta un año después. Todos los eventos cerebro vasculares  deben ser investigados y tratados con urgencia. 

3 Clasificación del accidente cerebro vascular 

3.1.  Accidente cerebro vascular isquémico 

Es debido a un infarto cerebral por la interrupción del corriente sanguíneo en una parte del cerebro. Las causas principales son: 

• trombosis: Es la oclusión de un vaso sanguíneo cerebral  por un coagulo sanguíneo cerebral. 
• Embolia: Es la oclusión de un vaso sanguíneo cerebral por un coagulo de otra parte del cuerpo. 
• hipoperfursión sistemática; La que ocurre en pacientes en shock. 
• Trombosis venosa sanguínea: Se da por obstrucción de uno de los senos que lleva sangre al cerebro

 En función de la localización y función anterior se clasifican en

 Infarto cerebral completo en la circulación anterior si se cumplen 3 criterios

• Disfunción cerebral  superior o cortical:  Dificultades en el lenguaje, alteraciones visuales y espaciales. dificultades de sensibilidad graves: En brazos y piernas. Hemianopsia. 

Infarto parcial en la circulación anterior:

• Dificultad  cerebral superior aislada a la zona afectada, dificultad grave sensitivo- motor en la cara, pierna,  y tronco. 

Infarto lacunar:

Es la ausencia de signos y síntomas  corticales. Cursa clínica mente en forma de los síndromes clásicos lacunares: hemiparesia pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo- motor, hemiparesia-ataxia,  

3.2. Accidente cerebral hemorrágico 

Se debe a una rotura  de un vaso sanguíneo de pequeño calibre por causas cómo hipertensión no controlada, traumatismo, coagulopatía, drogadicción y malformaciones vasculares. En función de su localización se dividen en:

3.2.1. Hemorragia intracerebral

Colección de sangre dentro del tejido cerebral producida pro una rotura cerebral no traumática. Es menor común que el ictus sin embargo tiene mayor posibilidad de morbilidad y mortalidad. Según su función se divide en: 

•  Primaria

Cuando la rotura se asocia a la debilidad de la pared del vaso sanguíneo por degeneración secundaria a hipertensión 

•  Secundaria

Cuando la rotura se asocia a malformaciones, tumores, drogas,  alteraciones de la coagulación 

3.2.2. Hemorragia intracraneal 

Acumulación de sangre en cualquier parte del cráneo generalmente se da entre el cerebro y las meninges. Se distinguen 3:

• Hematoma epidural: Sangrado entre la parte  interior del cráneo y la duramadre 
• Hematoma subdural: acumulación de sangre entre la duramadre y la aracnoides. 
• hemorragia subaracnoidea:  Hemorragia de un vaso sanguíneo cerebral, un aneurisma cerebral o una malformación vascular. 

4. Detección precoz 

El ACV es una emergencia médica,   por eso es fundamental que las personas y los profesionales de la salud lo detecten a tiempo con la mayor precisión posible poder ayudar lo más pronto posible y mejorar las condiciones del paciente para que halla el menor daño posible. Existen distintas diversas herramientas de detección precoz capaces de identificar a la mayoría de las personas que están sufriendo un ACV una de ellas es FAST acrónimo de Cara, Brazo,  habla momento de llamar a emergencias. Ante al sospecha de que el paciente esté sufriendo un ACV se evaluará:  Si la persona puede sonreír,  puede levantar el brazo (debilidad en los brazos), y si puede hablar claro o tiene problemas de comunicación (Habla) si la persona no puede hacer alguna de las 3 cosas mencionadas hay que llamar a emergencias de manera inmediata.

En ocasiones algunas personas no puede ser detectadas mediante el FAST entonces hay que tener en cuenta otros síntomas: Cambios de visión brusco, siempre se debe tratar a un paciente así el FAST sea negativo hasta que un neurólogo lo descarte. 

5. Manejo hospitalario 

Ante la sospecha de un ACV  agudo de la persona debe ingresar de manera inmediata a una unidad de Ictus o ser hospitalizado de inmediato por un médico especialista debe evaluar el tratamiento de emergencia sin demora, se harán imágenes cerebrales dentro de la primera hora desde la llegada al hospital. Los pacientes que son atendidos de manera inmediata en el hospital tiene más posibilidades de recuperarse totalmente y de regresar a casa un año después del evento.

6. Principios de la fisioterapia neurológica en el adulto mayor

Los 8 principios que guían la actuación del fisioterapeuta en neurología son: 

6.1. La clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF)

La CIF constituye un marco conceptual  para la comprensión del funcionamiento, la discapacidad, y la salud. Es una clasificación universal que establece un lenguaje estandarizados para la salud y las dimensiones relacionados con ella. Consta de 3 componentes:

• Funciones y estructuras corporales: son las funciones  fisiológicas , psicológicas,  y los elementos anatómicos. La falta o alteración de ellas se denomina deficiencia. 
• Actividades: Son las tareas o acciones realizadas por el individuo. Las dificultades que pueden tenerse para su desempeño son las limitaciones
• Participación: Es el acto de involucrarse en una situación vital. Los problemas que se tiene para está se llaman restricciones 

Los tres componentes dependen tanto de la condición de salud del individuo como de sus factores contextuales (ambientales y personales). Además se engloban dentro de los términos funcionamiento  y discapacidad:

• El funcionamiento es el término genérico que incluye función, actividad, y participación del individuo y los aspectos positivos de la interacción entre el individuo y los aspectos positivos de la interacción entre el paciente y sus factores contextuales. 
• La discapacidad: Es el término genérico que incluye deficiencias,  limitaciones, y restricciones del paciente y los aspectos positivos entre el paciente  y sus factores contextuales. 

6.2. El trabajo en equipo 

El trabajo interdisciplinar es necesario para coordinar los cuidados, acordar un plan con objetivos comunes, minimizar complicaciones, mantener una comunicación efectiva entre los miembros y el paciente para mejorar sus resultados.  El establecimiento de objetivos por parte del equipo es un componente de neurorehabilitación  de cara al paciente para motivarlo,  y al equipo,  la identificación del los objetivos más importantes a lograr con el paciente. Se recomienda que los objetivos sean medibles, ambiciosos, alcanzables, relevantes y oportunos para el paciente

6.3. Atención centrada en la persona 

Es una perspectiva dónde está involucrado en paciente, sus decisiones y opiniones siempre se tienen en cuenta y no solo el de equipo de profesionales.  Siempre deben ser tenidas en cuenta las opiniones y las decisiones del paciente y sus cuidadores junto con la evidencia actual respecto al tema, es valorada de forma positiva.  Dicha participación debe promoverse en todos sus niveles y en todas las etapas de rehabilitación. Durante las valoraciones el fisioterapeuta logra identificar los problemas, limitaciones y restricciones que presenta el paciente  catalogar sus habilidades. 

6.4. Plasticidad neuronal. 

Se define cómo los cambios duraderos en la estructura o función de las neuronas después del daño cerebral y cómo consecuencia del tratamiento y la experiencia Los fisioterapeutas debemos identificar estrategias y tratamientos que restauren el movimiento muscular del paciente,  se requiere determinar los parámetros de rehabilitación que mejor funcionen  a la recuperación con respecto a la espaticidad, la intensidad, el momento, el entrenamiento y la edad del paciente. 

6.5. Un modelo de sistema del control motor. 

Es necesario adoptar un Modelo de Sistema del control motor que integre la evidencia neurofisiologica , biomécanica, y aprendizaje motor. 

6.6. La reeducación del movimiento funcional 

Los fisioterapeutas debemos centrar nuestra atención en la reeducación del movimiento en la práctica con actividades funcionales y de la vida diaria. Los programas de fisioterapia están compuestos por entrenamiento de control postural, reeducación del movimiento, entrenamiento aérobico,  de fortalecimiento,  y la práctica funcional cómo el alcanzar objetos, caminar, cambiar de posición en la cama, hacer transferencias de la cama a la silla y de la silla a la cama, de la silla al baño del baño a la silla. 

6.7.  La adquisición de habilidades

Es necesario el entrenamiento especifico de la actividad para mejorar la recuperación funcional en este sentido es imprescindible identificar los componentes claves del movimiento para un desempeño exitoso, decidir sobre su manejo durante el entrenamiento y usar variables en el aprendizaje de manera correcta para promover la adquisición de nuevas habilidades. 

6.8. El auto tratamiento 

Implica alentar al paciente a desarrollar habilidades básicas para la resolución de problemas,  la planificación, fijación de objetivos,  y la apreciación de los logros. 

7. Escalas de medición de resultados tras un accidente cerebro vascular 

Es indispensable la evaluación de los progresos de la rehabilitación con escalas de medición de resultados. A la hora de seleccionar una de ellas hay que tener en cuenta que dominio del CIF evalúa, y asegurarse que sea la indicada para determinado paciente.  Estas son:

• Indice de motricidad: Evalúa función motora del paciente con hemiparesia. 
• Test de control del tronco: Evalúa el control postura en posición supina,sedente, y mantener el equilibrio sentado en la cama 
• Escala de berg: evalúa el equilibrio dinámico 
• Fan o fuctional ambulation category:  Evalúa el grado de dependencia al caminar  
• velocidad de marcha en diez metros: El paciente camina 10 metros y se toma el tiempo
• frenchay arm test: Evalúa la función del lado hemiparetico (superior)
• índice de berthel: Evalúa el grado de dependencia de las actividades de la vida diaria. 

8. Fases de rehabilitación en el ACV en ancianos 

8.1. Fase aguda 

Los fisioterapeutas debemos garantizar la respiración normal,  la integridad del estado de la piel, así como iniciar la movilidad  Las recomendaciones de la movilidad precoz han variado recientemente y ahora los pacientes con dificultad para moverse de manera temprana después de un ACV y que están medicamente estables se les debe ofrecer movilizaciones diarias cortas y frecuentes. 

8.2. fase subaguda 

Esta comienza a las pocas o días después del ACV  tras la estabilización del paciente puede pasar a la zona de rehabilitación durante semanas o meses según sea el caso. Después será trasladado a terapia domiciliaria para determinados pacientes seleccionados por el equipo profesional. se debe monitor izar el progreso constantemente y que haya una participación activa del paciente en el tratamiento de terapia física. EL objetivo es ayudar al paciente a alcanzar su máximo potencial físico y optimo e independencia funcional mediante diferentes técnicas que faciliten el re aprendizaje motor. 

8.3. Fase crónica. 

Busca prevenir el riesgo de sufrir otro accidente cerebro vascular en el tiempo, y abordar las necesidades físicas y sociales para reintegrar al paciente en la sociedad.Los fisioterapeutas debemos luchar contra el des acondicionamiento físico. y la continuidad del tratamiento de rehabilitación del paciente si se considera necesario. Más allá de la rehabilitación, es fundamental el apoyo de familiares, cuidadores y profesionales de la salud para que puedan salir adelante.

Tomado de artículo de abordaje fisioterapeutico en el paciente con ACV en fase aguda, subaguda, crónica de la universidad Cardenal herrera.