El dolor fantasma y su tratamiento de fisioterapia en el paciente amputado

1. ¿Que es el dolor fantasma?

El paciente cuando una de sus extremidades ha sido amputada puede tener una sensación de que el miembro aún sigue conectado a su cuerpo al principio de los estudios ciéntificos se pensaba que era un fenónemo psicologico posterior a la amputación sin embargo en la actualidad los expertos ha llegado a la conclusión que son sensaciones reales que se originan en la médula espinal y el cerebro que hay cambios en el nervio periférico, los ganglios de la raíz dorsal, la médula espinal y la corteza cerebral a esté fenóneno se le llama sensación del miembro fantasma se divide en los siguientes síntomas 

•  Dolor: En el miembro faltante aunque físicamente no se encuentre ya allí. A veces el dolor que refieren los pacientes es mayor tras la amputación que antes de ella.
• hormigueo  y parestesia
• entumecimiento
• sensación de calor y frío 
• falsa movilidad (como si los dedos de las manos o pies se estuvieran moviendo)
• como si el miembro faltante aún estuviera ahí o como si estuviera en una posición extraña
• como si el miembro faltante se estuviera acortando

Se debe reconocer y conocer la terminologia utilizada para referirse a tres posibles cuadros relacionados con el miembro fantasma 

1. sensación del miembro fantasma: Percepción no dolorosa continuada del miembro amputado  su aparición  suele aparecer  y llega casi al 100/ al mes de la post amputación
2. Dolor de miembro fantasma: Sensación dolorosa originada en la porción amputada del miembro su incidencia y gravedad aumenta en amputaciones proximales y en casos de mal control analgésico previo a la amputación varía entre 49-82% aunque suele disminuir parcialmente con el paso del tiempo y de los meses
3.  Caracteristicas del dolor del miembro fantasma:  Suele comenzar desde la primera semana después de la amputación aunque puede demorar meses o más, dolor puede aparecer, desaparecer, ser continuo, síntomas que pueden afectar la parte del miembro más alejada del cuerpo como el pie de una pierna amputada, dolor puede describirse como un disparo, puñalada, un calambre, un pinchazo, un apretujon, una pulsación, un ardor.
4. dolor muñon o extremidad residual: Dolor que aparece en la parte del miembro existente  del miembro amputado similar al dolor de miembro fantasma puede deberse a la fijación inadecuada de la prótesis causa más frecuente, traumatismos del muñon, aparición de neuromas, e insuficiencias vasculares. Para algunas personas el dolor fanstama mejor con el tiempo sin tratamiento, controlar el dolor puede resultar un desafió permaneciendo en el tiempo y derivando en un dolor crónico postraumático esto es muy distinto para cada paciente y subjetivo, esto puede depender de la edad, el contexto social, emocional, familiar y psicologico que tenga el paciente amputado y como sobrelleve el dolor del miembro fantasma. 

2.  Dolor crónico postraumático 

Los distintos fenonemos  relacionados con la persistencia de la percepción sensorial tras la amputación de un miembro fueorn descritos de manera inicial en 1551 por Ambroise Paré (1510-1590) un barbero que llego a ser cirujano militar francés aunque el término dolor de miembro fantasma no fue utilizado y conocido sino hasta 1871 sino hasta la guerra civil por los síntomas de los soldados americanos tras la amputación de un miembro.  El dolor del miembro residual o dolor de muñon es universal en el periodo post operatorio. En algunos estudios se indica que su prevalencia se va viendo su disminución progresivamente tras la curación de la herida quirúrgica no se ha diferencia claramente entre dolor de miembro fantasam y dolor de miembro fanstasma. En aquellos en los que si se ha diferenciado entre ambos tipos de dolor sus diferencias oscilina entre el 21% y el 76% cifras semejantes a las encontras en el dolor de miembro fanstasma. Esta situación suele provocar una perdida de funcional grave, social, emocional, familiar entre otros factores. 

3.  Causas del Síndrome del dolor fantasma

No se tiene clara la causa exacta del dolor fantasam pero se tienen en estudio dos teorías: de origen periférico bien en el muñon o en nervios periféricos diferenciados o en de origen central que se origina en el sistema nervioso central.

Durante las exploraciones por imágenes como las resonancias magnéticas o la tomografía  por emisión de pisotrones partes de cerebro que se habían conectado neurológicamente a los nervios del miembro amputado muestran actividad cuando el paciente tiene dolor fanstasma muchos expertos creen que el dolor fanstasma puede explicarse al menos parcialmente como una respuesta a señales mixtas del cerebro. Después de una amputación las áreas de la médula espinal y el cerebro pierden la entrada del miembro ausente de manera impredecible el resulta puede desencadenar el mensaje más básico de algo que no está bien el dolor. Los estudios demuestran que después que haya habido una amputación el cerebro puede reasignar esa parte de los circuitos sensoriales a otras partes del cuerpo esto se debe a que a el área amputada ya no está y no puede recibir la información sensorial la información se refiere a otra parte por ejemplo de una mano ausente a una mejilla aun presente. Así cuando se toca una mejilla es como si se estuviera tocando la mano ausente. debido a que es otra versión de cables sensoriales enredados el resultado puede ser el dolorse cree que varios factores contribuyen al dolor fanstasma incluidas las terminaciones nerviosas dañadas el tejido cicatrizal en el lugar de la amputación y la meoria física del dolor previo a la amputación en la zona afectada

4. Factores del riesgo de aparición del sindrome de aparición del dolor fantasma 

Los siguientes son riesgos que incrementar las probabilidades de desarrollar sindrome de miembro fantasma:

1.  Dolor de pre- amputación: Si tenia dolor en el miembro antes de que fuera amputado es más probable que experimente dolor fanstasma posteriormente.
2. dolor de la extremidad residual: Es el resultado de un creicmiento anormal en las terminaciones nerviosas dañas (neuromas= que amenuda cuasa una actividad nerviosa dolorosa.
3.  Coágulo sanguíneo en el miembro amputado.
4. Infección  en el miembro antes de la amputación
5. Daño previo en la médula espinal o nervios periféricos que rodeaban el miembro amputado
6. bajo nivel socioeconómico: Relacionado con la vivencia del dolor individual
7.  Personalidad neurótica 

En un estudio realizado en 2015 en chile por velasco se encontraron estadisticamente significativas asociaciones entre la presencia del dolor fanstasma y el tiempo transcurrido desde la amputación ( a mayor tiempo menor dolor) y  a mayor edad de la amputación en que se realizo mayor dolor)

5.  Prevención del dolor fantasma 

El tratamiento de estos cuadros dolorosos es un auténtico reto para los médicos y profesionales de la salud que se enfrentan a estos problemas que se enfrentan ya que a pesar de los múltiples estudios realizados siguen siendo patologías de díficil control analgésico. Factores que pueden influir en el desarollo de una memoria somato-sensorial responsable del dolor son:

• El dolor y el estrés provocado por este antes de la amputación 
• el tiempo transcurrido entre el dolor y la amputación (menor tiempo, mayor probabilidad de pertuación del cuadro) (mayor edad mayor dolor)
• la intensidad del dolor previo a la amputación
• La existencia de impulsos nerviosos más complejos de situaciones relacionadas con el momento del dolor (olores, visiones de las lesiones, etc) ellos juntos a la ansiedad tras la intervención, puede definir un dolor crónico postraumático por ello se ha hecho hincapie en la prevención que podría evitar la creación de la mencionada memoria somato-sensorial. Lo que suele ser más efectivo que abordarlo una vez que este haya aparecido dado los datos de incidencia de este problema que son muy altos se barajan diversas tecnicas de prevención preoperatorias
•  Los trabajos desarollados comparando técnicas anestésicas (bloqueos nervioso/general) y analgésicas (epidural/intravenosa) y el momento óptimo de inicio del tratamiento analgésico se debe empezar por analgesica regional 2-4 días antes de la amputación y mantenerla durante la intervención hasta al menos el tercer día post-operatorio. 

6.  Tratamiento 

En la actualdiad no hay ningun tratamiento que asegure el total éxito  del dolor de miembro  de miembro fantasma. La mejor forma de hacerlo es de manera multidisciplinar desde la farmacologia, psicoterapia, fisioterapia. 

• farmacologia: los medicamentos utiliza medicamentos para el dolor que son los siguientes: analgesicos, antidepresivos, narcóticos. 
• Las psicoterapias tambien han ayudado en el tratamiento del dolor fantasma como retroalimentación visual en el espejo, la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares así cómo imagineria y la hipnosis 

7.  La fisioterapia en el dolor fantasma  

Como fisioterapeutas podemos realizar diversas técnicas para ayudar a nuestros pacientes a sobrellevar el dolor de miembro fantasma en este artículo hablaremos sobre tres muy interesantes que han demostrado una mejoría significativa en la disminución del dolor

1. Terapia espejo: Consiste en mirar el reflejo del miembro sano en un espejo creando la ilusión óptico de movimiento del miembro afectado  y amputado generando una retroalimentación visual positiva en la corteza motora ayuda a reducir el dolor
2. Realidad virtual: Usa el mismo sistema de retroalimentación pero en un entorno virtual el paciente obtiene imágenes del miembro intacto o las genera mediante la captación de movimientos para proyectarlas sobre la zona de exploración fanstama cabe tener en cuenta los medicamentos administrados al paciente para evitar contraindicaciones y posibles efectos adversos 
3. Juegos, deportes entre otros: Ayudar a nuestros pacientes a aceptar su nueva situación, a sobrellevar el dolor, a ver la vida de manera diferente, a mostrarles que pueden realizar algún deporte, jugar, realizar sus sueños sin limites y que nada se los puede impedir debemos tener mucha empatia, respeto y amabilidad saber escuchar y ser unos segundos psicologos para ellos. 

8. Conclusión 

Todavía hay mucho por estudiar y por analizar para ayudar a nuestros pacientes que han sufrido amputaciones en sus miembros, como fisioterapeutas debemos mantenernos informados, y actualizados en todas las técnicas y tratamientos, tecnologias no farmacologicas que los puedan ayudar a superar el dolor fanstama y así superar este, y mejorar su calidad de vida. 

Refereciado de artículo Dolor fanstama, Universidad Cardenal Herrera