Principales dificultades en la marcha en los adultos mayores

1. Introducción 

La capacidad de locomoción, de movernos y de caminar es una caracterísitica única de los seres humanos la marcha en dos piernas junto con nuestros miembros superiroes nos permiten realizar todo tipo de actividades e interactuar con nuestro medio ambiente. Los adultos mayores son lso que más sufren, y va  disminuyendo a medida que envejecen, se va viendo un deterioro normal progresivo de su estado físico, psicologico y social. A los 60 años un 15% de las personas presentan cierto grado de dificultad en la marcha, aumenta a un 35% a los 70 años y cerca del 50%  en los mayores de 85 años pero esto es relativo y dependerá de cada persona, de sus enfermedades, su estilo de vida. La dificultad apra caminar en los ancianas se puede complicar debido a las caidas que ellos pueden sufrir lo que significa un riesgo para un deterioro funcional aumenta la moribildiad y contribuye a largas estancias en hospitales y residencias. Es por esto que los trastornos de la marcha es uno de los síndromes geríatricos más improtantes.

• Longitud de paso: Depende de la altura y es cerca de los 40 cm. 
• Altura del paso: Movimientos de los miembros inferiores da una altura de 5 centimetros al paso evitando el arrastre de los pies.
• Amplitud de base: La distancia de ambos pies es la base de sustentación esto debe ser entre 5 a 10 centimetros. 
• Cadencia o ritmo del paso: Se relaciona con la longitud del paso y la altura del individuo. Las personas más altas dan pasos más rápidos y las personas más baja son más lentos. Las personas altas peuden ir entre 90 -120 pasos pro minuto
• Desplazamiento vertical y lateral: Equivalen a 5cm cada uno 
• Movimiento articular: Los movimientos normales articulares de tobillo son entre 20 grados de plantiflexión y 15 grados de dorsiflexión. La rodilla se mueve entre extensión completa 60 grados de flexión. (En la fase de balanceo) La cadera se moviliza entre 30 grados de flexión y 15 grados de extensión. 
• Velocidad: Se aproxima a 1 metro por segundo puede variar en un rango cercano entre 3 y 4km dependiendo del alrgo de los miembros inferiores y la resistencia aérobica del anciano.

3. Cambios en la marcha del anciano

Durante el envejecimiento suelen ocurrir una serie de modificaciones en los mecanismos cerebrales centrales y periféricos que controlan el equilibrio y en el aparato locomtoor que pueden modificar la marcha normal convirtiéndola en una marcha senil. El desplazamiento vertical del tronco se reduce, el largo del paso disminuye  y el ancho del paso del paso se  incrementa de manera muy leve. Los ancianos tienen una fase de balanceo reducida debido a la fase de doble apoyo. El doble apoyo aumenta con la edad de un 15-20%del ciclo de la marcha hasta un 25-30%. Durante la fase de doble apoyo el centro de gravedad se encuenrtra entre los pies lo que facilita la estabilidad; el ritmo al caminar se relaciona con el largo de las piernas y no habrá cambios a menos que existan patología de base. A medida que vamos envejeciendo el sistema músculo-esquelético sufre de numerosos cambios que afectan a los segmentos corporales que participan en la marcha. En el tobillo disminuye la fuerza del tríceps sural y el rango articular en las partes blandas. En el pie es común la atrofia de las células fibroadiposas del talón, disminución de la movilidad de las articulaciones del antepie con deformidades, zonas de hiperqueratosis en la piel de la planta y dorso de atrofia de los músculos intrínsecos del pie. En la rodilla pro alto riesgo de  artrosis se produce una disminución de la movilidad articular siendo más compeja la pérdida de extensión completa de la rodilla por el costo energético que implica mantener la marcha y la inestabilidad que esto puede generar. La generación de osteofitos puede ir dañando el aparato cápsulo- ligamentoso de la rodilla y producir una inestabilidad progresiva, alteraciones del eje (genu, valgo o varo). A nivel de la cadera es bastante frecuente que por la posición sedente y la inmovilidad y sedentarismo produzca un acortarmiento del músuclo ilipsoas favoreciendo la perdida de la extensión de la cadera. Debido al acortameinto del psoas íliaco y su eventual sobreactivación muscular se altera el patrón del reclutamiento muscular en el plano sagital y el glúteo mayor (extebsir de cadera) pierde la capacidad de activarse. 

La alteración entre las fuerzas de flexión y extensión genera condiciones poco favorables para la articulación ocasionando el desgaste articular secundario a esto el desgaste del cartilago articular se puede producir disminución de la movildiad e includo rigidez en el movimiento de flexión de cadera. Cuando la artrosis es muy severa la cabeza femoral suele aplanarse ocasionando un acortamiento del miembro inferior afectado. Además si le agregamosa esto la sarcopenia y el dolor pueden generar una debilidad de los músculos abductores de cadera. A nivel de la columna vertebral debido a la disminución de altura de discos intervertebrales y eventual acuñamiento de las vertebras por fracturas osteopóroticas se produce una cifosis dorsal que favorece que el centro de gravedad se mueve hacía la parte anterior. En la mayoría de ancianos suele aparecer el síndrome de la sarcopenia lo que genera que en músculos antigravitatorios cómo glúteos,  cuadriceps, tríceps sural, fundamentales en el equilirio y la locomoción. 

4. Tipo de marcha patológico 

Hay distintas marchas patológicas que pueden tener los ancianos debido a distintos traumatismos, accidente cerebrovascular, etc. 

• Marcha hemiplejica espástica 

Es la más comun secundaria a un daño de la vía piramidal unilateral para sacar el paso el paciente inclina el tronco hacia el lado sano y abduce la cadera del lado parético realizando un semicírculo al dar el paso se adiciona el tono aumentado en extensión de rodilla, plantiflexión y el pie en varo.

• Marcha parkinsoniana 

Se describe cómo una disminución en el balanceo de brazos, flexión postural, bradicinesia, congelamiento que es una dificultad que se da en el inicio de la marcha, pasos cortos, aceleración del paso, giros en bloque sin aumento de la base de sustentación.

• Marcha antiálgica: Se observa una asimetría en ambas piernas en sus pasos ya que el miembro inferior doloroso se apoya con cautela y el lado sanos uele dar el paso más corto y con más tiempo en fase de apoyo permite al miembro inferior afectado estar más tiempo en la fase de balanceo con diferencas de más de 1cm en la longitud de las extremidades inferior que no presenta dolor
• Marcha frontal (Apráxica): La severidad puede ir desde la dficultad para iniciar la marcha, disminución de la dificultad, pasos cortos, arrastre de pie, aumento de base de sustentacion, dificultad en los giros, hasta el desequilibrio del tronco que impide que el paciente se ponga de pie se va empeorando con el avance del deterioro cognitivo. Esto se debe a daño subcortical vascular, degenerativa o por hidrocefalia normotensiva.
• Marcha atáxica: Consiste en un aumento de la base de sustentacion, en la incapacidad de realziar la marcha en tándem, inestabilidad del tronco, desviación  la trayectoria, esto se debe a un daño cerebeloso sensitivo o vestibular. 
• Marcha en steppage: Se da por debilidad muscular dorsiflexora de tobillo, el paciente presenta una caída notable del pie en la fase de oscilación y para compensar el problema eleva de manera exagerada la rodilla tiende a apoyar la parte anterior del pie y luego el talón. Ocurre en una radiculopatia, neuropatía del ciático o peroneo profundo y en polineuropatias. 
• Marcha de pato: Es la marcha de los pacientes con insuficienci del glúteo medio bilateral con gran oscilación lateral o tren de lemburg por ejemplo pacientes con displacia bilateral de cadera, con cirugía bilateral de cadera. 

5. Ayudas técnicas para la marcha 

Consiste en todo tipo instrumentos que pueden ayudar en la marcha en los ancianos cómo los bastones de mano, bastones tipo canadiense, andador de cuator patas sean fijos o articulados, andadores de dos ruedas y dos patas, andadores de cuatro ruedas, la ayuda técnica ejerce su función a través de diversas modificaciones que se hacen en el equipo de seguridad , descarga de articulaciones o partes blandas reduce la demanda mécanica y el peso de los miembros inferiores afectados  y propulsion ayuda a compensar el déficit que puede haber en la fuerza y que afecta el paso.  Las ayudas técnicas eventualmente podrían alterar podrían alterar los patrones normales de4 la marcha en relación a la simetría normal entre los hemicuerpos.