En este artículo revisaré qué es la parálisis facial, cuales son sus causas, qué tipos existen y cuáles son sus tratamientos fisioterapéuticos y quirúrgicos.
Tabla de contenidos
1. Qué es la parálisis facial
La parálisis facial produce una deformidad considerable tanto funcional cómo estética debido al daño en el VII par craneano.
Su incidencia es de 70 casos por 6.000 habitantes los pacientes que están afectados por esté tipo de patología puede presentar dificultades variables según las funciones de los músculos faciales y de la expresión que fueron afectados en la parálisis estás dificultades son: imposibilidad de cerrar los ojos, elevar las cejas, sonreír, hablar y comer.
Las causas de parálisis facial son múltiples y podemos dividirlas en dos: Adquiridas o congénitas.
Dentro de los adquiridas se dividen en: idiopáticas, traumáticas, tumorales, infecciosas, toxicas, neurológicas, vasculares y metabólicas.
El 80% de las parálisis son idiopáticas es decir que no se conoce el motivo porque el se da, y de estás el 90% se recuperan sin secuelas.
Clínicamente está patología se manifiesta de acuerdo al grado de compromiso del nervio facial, al mecanismo de lesión, y al tiempo transcurrido desde la parálisis.
Dependiendo de la región facial y de la profundidad de los tejidos afectados la reconstrucción presenta características y limitaciones propias de la región afectada y puede involucrar defectos del tejido blanco y óseo.
Los injertos, colgajos locales, regionales, microquirúrgicos componen el arsenal de herramientas con las que cuenta el cirujano plástico reconstructivo para hacer frente a estos problemas así también requerirá de la actuación de otras especialidades derivadas de la odontología y otorrinolaringología.
Hay que tener en cuenta que no en todas las parálisis faciales hay que operar dependerá del criterio médico, y del tipo de regiones afectadas (muscular, ósea, estética, odontológica etc.) por la parálisis.
Desde comienzos del siglo pasado se han planteado diversos procedimientos quirúrgicos para la reparación de la parálisis facial incluyendo transferencias nerviosas, musculares locales y diversas alternativas estéticas destinadas a recuperar la simetría facial si es el caso de ser necesaria una cirugía cómo lo comente anteriormente al criterio de los médicos, fisioterapeutas, odontólogos tratantes, sin embargo desde la primera descripción de una transferencia muscular libre para reanimación facial con el advenimiento de las técnicas micro vasculares de colgajos libres, el trasplante de músculo libre con injerto de nervio se ha transformado en la técnica de elección en la actualidad y ha permitido la recuperación de los movimientos de la cara.
2. Causas del parálisis facial
2.1. Congénita
- Idiopática: división mandibular
- Sindromática: síndrome de Möebius
- No sindromática: trauma congénito
2.2. Adquirida
2.2.1. Trauma:
- Central: accidente cerebrovascular
- Intratemporal: fractura ósea
- Facial: laceración facial
2.2.1. Tumoral
- Central: neurinoma del acústico
- Intratemporal: colesteatoma
- Facial: tumor parotídeo
2.2.3. Inflamatorio
- Viral: parálisis de Bell
- Bacteriana: otitis media
- Neuromuscular: miastenia gravis
3. Generalidades de la parálisis facial
Como se mencionó antes, existen varias causas de parálisis facial (viral, traumática, idiopática, entre otras) con diversos grados de recuperación desde total espontanea hasta mínimos niveles de funcionalidad. Es importante obtener la historia clínica completa que destaque el tiempo de evolución desde la lesión, la progresión y los síntomas asociados a la parálisis facial adquirida es extremadamente útil en determinar la potencial causa de esta y sirve de guía para determinar el pronóstico, el tiempo de cualquier intervención quirúrgica en caso de necesitarla.
De acuerdo a esto podemos dividir la parálisis facial en definitiva o transitoria. La parálisis facial transitoria. A continuacion se describe la clasificación de los tipos de parálisis y su abordaje.
3.1. Parálisis facial definitiva
Este tipo de parálisis no se puede recuperar
3.1.1. Parálisis facial definitiva aguda
Consiste en el trauma del nervio facial
Causas:
- Fractura temporal (intracraneal)
- Lesión cortante (periférica)
Manejo:
- Reparación antes de 72 hrs.
- Anastomosis T-T o injerto de nervio.
- Reparación en laceraciones laterales al canto lateral.
- EMG después de 3 sem.
Velocidad de cicatrización 1mm/día.
3.1.2. Parálisis facial definitiva crónica
Tiempo variable
Las indicaciones del tiempo quirúrgico dependen de:
- Duración
- Edad
- Función residual
- Requerimientos del paciente
- Rehabilitación postoperatoria
4. Lesión aguda VERSUS crónica del nervio facial
Tiene importancia para el manejo y el pronóstico el tiempo de evolución de la enfermedad.
Lesiones agudas causadas por traumatismos requieren de evaluación precoz por el equipo quirúrgico y reparación quirúrgica antes de las 72 horas de evolución. Se espera una velocidad de cicatrización de 1mm/día y requiere de control con electromiografía a las tres semanas.
La parálisis facial crónica son irrecuperables y requieren de un manejo multidisciplinario y reconstrucción quirúrgica compleja dependiendo de la edad del paciente, el tiempo de evolución, la función residual y los requerimientos del paciente.
5. Parálisis facial completa Versus incompleta y tiempo de evolución
Cuando hablamos de una parálisis facial idiopática incompleta casi siempre se logra una recuperación completa o satisfactoria en general si la parálisis facial (completa o incompleta) empieza a recuperarse antes de las 3 semanas se puede esperar que haya una muy buena recuperación con pocas excepciones si la recuperación se inicia entre las 3 semanas y 2 meses de evolución puede esperarse una recuperación completa de la función muscular. Sin embargo si después de dos meses no se ha iniciado la recuperación de la mayoría de los pacientes no recuperaran la función satisfactoriamente.
6. Principios del tratamiento de la parálisis facil
El manejo de la parálisis facial se plantea con un enfoque multidisciplinario y una estrategia basada en las necesidades individuales de cada paciente, esto involucra la participación de múltiples especialidades médicas tales como: oftalmología, otorrinolaringología, genética, fisiatría, cirugía plástica, neurología, fisioterapia, fonoaudiología, psicólogos entre otras que son fundamentales para que haya los mejores resultados para los pacientes.
Desde el principio se debe comprometer al paciente en la toma de decisiones junto con establecer una dinámica que permita una mejor adherencia al tratamiento principalmente para la rehabilitación que será fundamental para el mejor resultado posible.
Cómo fisioterapeutas debemos realizar una evaluación clínica que consiste en cómo son los movimientos de la cara en reposo, y en movimiento mirando sus músculos involucrados para determinar la presencia de parálisis parcial o completa, unilateral o bilateral y el grado de sinkinesis además se debe evaluar el grado de ptosis, ectopion, e incompetencia oral evaluado otras dificultades neurológicas y compromiso de partes bandas.
Todo esto se documenta con un registro fotográfico y se objetiva con mediciones para lo cual existen variadas metodologías y escalas con mediciones estandarizadas que evalúan la magnitud de los movimientos faciales pre y posquirúrgicas esto es fundamental para que nosotros cómo fisioterapeutas podamos iniciar una correcta rehabilitación.
El estudio se debe completar con RNS/TAC estudio serológico en el caso de sospecha de causa infecciosa y estudio electrofisiológico a través de una electrofisiológico a través de una electromiografía con mapeo del V y VII par.
El objetivo de realizar el mapeo de ambas ramas nerviosas es evidenciar tanto el compromiso del nervio facial cómo de la rama motora del nervio trigémino que eventualmente se usara cómo nervio motor en el caso de indicarse una re inervación.
7. Alternativas de tratamiento fisioterapéutico de la parálisis facial
En primer lugar se define sin la parálisis es reversible o no, si la parálisis es reversible se debe derivar un tratamiento fisioterapéutico para evaluar anualmente la posibilidad de recuperación, si la parálisis es irreversible se determina mediante la electromiografía si está es completa o incompleta para posteriormente proceder el tratamiento quirúrgico de la siguiente manera:
Parálisis facial unilateral completa: injerto cruzado de nervio sural a nervio facial contralateral y transferencia de colgajo muscular libre mayor en dos tiempos. Cómo alternativa también se plantea injerto de nervio sural ipsilateral con anastomosis al V par y transferencia muscular libre en un tiempo.
Parálisis facial bilateral completa o síndrome de Möebius: Transferencia de colgajo muscular libre con anastomosis a rama motora de trigémino (masetero) ipsilateral en un tiempo. En tres meses se realza la segunda cirugía lado (contralateral)
Parálisis facial unilateral incompleta: Injerto cruzado de nervio sural a nervio facial a contralateral
Procedimientos complementarios variados según necesidad: Colgajo mini temporal lifting facial, blefaroplastia.
Parálisis facial unilateral completa: Injerto cruzado de nervio sural a nervio facial contralateral y transferencia de colgajo muscular libre en dos tiempos. Cómo alternativa también se plantea injerto de nervio sural ipsilateral con anastomosis al V par y transferencia muscular libre en un tiempo Tratamiento quirúrgico.
8. Tratamiento quirúrgico de la parálisis facial
A través de un abordaje preauricular tipo lifting subMAs utilizando lupas y electro estimulador de nervio periférico se accede a la identificación de las ramas cigomáticas y bucales del nervio facial sano. Se elige una de las ramas no dominantes del VII par que produce la elevación del labio superior y de la comisura dejando las otras ramas de mayor potencia intactas para no producir un deterioro en la movilidad de la hemicara sana.
Una vez elegida rama a utilizar se secciona y se coapta a través de una incisión longitudinal en la pierna o asistido endoscópicamente a través de pequeñas incisiones. El colgajo muscular de preferencia de gracilis se lleva a cabo con dos equipos quirúrgicos un primer equipo realiza la disección facial sobre la fascia parotídea mientras el otro realiza la elevación del colgajo muscular con su pedículo neurovascular en el caso de optar por la anastomosis nerviosa a la rama mase terina del V par se procede a su disección en el espesor del músculo maseterino desde su inserción en el arco cigomático en el sentido caudal electro estimulador y bajo visión magnificada con lupa con electro estimular y bajo visión magnificada con lupa hasta identificar la rama nerviosa se procede luego a la identificación y disección de los vasos receptores que pueden ser ramas de la facial en el reborde mandibular o en el cuello.
El músculo se fija a distal en la comisura y surco naso geniano mediante riendas y punto de tracción con Vicryl 3-0 siguiendo el vector trazado en el preoperatorio de acuerdo el movimiento del lado sano y hacia cefálico sobre la fascia temporal. Luego, se procede a la sutura bajo microscopio del pedículo vascular y nervioso con Nylon 9-0.
Finalmente se reposiciona el colgajo de mejilla fijándolo hacia distal a la altura del reborde del arco cigomático y zona temporal.
En el caso de requerir un injerto cruzado de nervio facial el procedimiento es el mismo descrito anteriormente a excepción de la obtención y disección del nervio. En este caso se buscan ramas no dominantes peribucales del lado sano, eligiendo una y luego ésta se coapta al injerto de N. sural en un primer tiempo para posteriormente en un segundo tiempo (no antes de los 6 meses) proceder a la transferencia muscular libre. A través de una incisión temporal se identifica el músculo temporal liberando un segmento central que se secciona y tuneliza por sobre el arco cigomático en dirección hacia la comisura oral. Mediante dos incisiones o cortadas intra-orales se realiza la tracción del colgajo mini temporal en un plano profundo bajo el colgajo pre-existente o en el plano periótico. Finalmente se fija a la comisura y labio superior de acuerdo a los vectores de tracción marcados previamente y tomando como referencia el lado sano.
9. Rehabilitación de la parálisis facial
Es parte fundamental de un tratamiento adecuado y está comienza con una evaluación inicial de la simetría en reposo, los movimientos voluntarios e involuntarios la continencia ocular y el impacto psicológico.
Existen estudios que demuestran que la presencia en la reorganización cortical después de una lesión siendo el entrenamiento intensivo una tarea clave en el proceso de rehabilitación. El programa de rehabilitación fisioterapéutica de la sonrisa post- cirugía e reanimación dinámica de la parálisis facial tiene cómo objetivo disminur el edema facial, evitar las adherencias de cicatrices, lograr la apertura y lateralización mandibular normal, reeducar la musculatura implicada y transpuesta (en el caso de transposición nerviosa potenciar la activación de la musculatura reinervada) reeducación postural y disminución del dolor en la zona de la transposición nerviosa.
Dentro de las técnicas fisioterapéuticas más usadas se encuentran el drenaje linfático manual, el ultrasonido, electroterapia, técnicas de elongación, FNP(facilitación neuromuscular propioceptiva) manejo de tejidos blandos, estimulación sensorial mediante la temperatura, el tacto y el dolor, ejercicios activo, ejercicios activo- asistidos con feedback visual ( en el espejo se realiza distintos gestos lo que hace que el paciente se haga consciente de esto e intente hacerlos diariamente.
9.1. Programas de rehabilitación fisioterapéutica de la parálisis facial
9.1.1. Transposición nerviosa
El programa consiste en un mínimo de 10 sesiones de fisioterapia la primera sesión consiste en una evaluación inicial, y toma de registro audiovisual. De la segunda a la décima sesión se trabajara según los objetivos planteados ocupando técnicas cómo: manejo de tejidos blandos, ejercicios faciales guiados, ejercicios posturales.
Las sesiones de terapia van acompañadas de una guía de ejercicios que el paciente deberá realizar diariamente en su casa. Una vez terminadas las 10 sesiones de terapia se realizara una segunda evaluación para mirar los avances logrados y la frecuencia con la que se deberá continuar las sesiones de terapia física por 6 meses más.
9.1.2. Transposición muscular
El programa consiste en un mínimo de 20 sesiones de fisioterapia la primera sesión consiste en una evaluación inicial donde se planteara los objetivos específicos a trabajar determinado orden de prioridad y una toma de registro audiovisual de la 2 a la 20 sesión se trabajaran los objetivos planteados enfocándose en una sonrisa simétrica a través de diversas técnicas cómo: drenaje manual, manejo de tejidos blandos, ejercicios faciales guiados, ejercicios posturales, trabajo de imaginación, uso de tapping, y acupuntura.
Para el éxito de la rehabilitación es fundamental el compromiso y adhesión del usuario a las terapias asignadas y es fundamental también que realice el plan casero de ejercicios de manera diaria en su casa. Una vez terminadas las 20 sesiones se realiza una reevaluación para decidir la frecuencia de las próximas sesiones de tratamiento según el tipo de cirugía y velocidad en la evolución el tratamiento puede durar entre 6 meses y un año y medio.
Conclusiones
El manejo de la parálisis facial es complejo y debe ser enfrentado por un equipo multidisciplinario para obtener resultados óptimos y oportunos el protocolo quirúrgico debe incluir el manejo con terapia física para obtener una recuperación más rápida y con mayor rendimiento apoyándonos en la neuroplasticidad cortical y la mejoría de la musculatura que solo se logra con la rehabilitación
Basado en el artículo: Manejo integral de la parálisis facial.
