Tratamiento fisioterapéutico del pie plano

1. ¿Que es el pie plano?

Es la deformidad del pie en dónde se pierden las relaciones interarticulares normales del retropié y del mediopié, si a esto le añadimos el desequilibrio muscular y los cambios en la elasticidad de los ligamentos,  se denomina la disminución o desapreción de lo que llamamos bóveda plantar que está configurado por la base del primer y quinto metatarsiano y el apoyo del calcáneo con frecuencia se asocia con tobillos que tienen su ángulo hacía afuera

2. Síntomas y señales del pie plano 

• dolor, sensibilidad o calamabres en el pie, la pierna y la rodilla 
• inclinación del talón hacia afuera 
• incomodidad o cambios en la forma de caminar 
• Retiro voluntario o energía reducida cuando participa en actividades físicas
• Desgaste rápido de los zapatos ya que se van inclinando hacia adentro 
• dificultad para correr lo que indica problemas para que el pie realice sus funciones

3. Factores de riesgo del pie plano 

Los princiaples factores para aumentar la probabilidad de desarrollar pie plano son los siguientes

• Herencia familiar
• Lesiones en los pies
• Enfermedades que causen desequilibrio musuclar cómo la parálisis cerebral, la espina bifída, la distrofía muscular

4. Tipos de pie plano 

• Congénito: Es grave y raro puede producir luxación del astrágalo 
• Parálitico o parético: Se relaciona con fractura, mal equilibrio muscular (poliomielitis, parálisis cerebral infantil) en algunas casos se da con espasticidad muscular
• Traumático: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones mal reducidas que dejan una deformidad permanente, común en adultos
• Estático o  postural: Es el que debe ser tratado pro el médico general, el ortopedista en el primer nivel de atención y fisioterapeuta
• Inflamatorio: Artrtis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulación subastragalina destruyendo los ligamentos
• Raquítico: Generalmente asociado a una deformidad producida pro el raquitismo en las rodillas
• Pie plano Flexible: El pie está plano mientras la persona esté de pie soportando todo el cuerpo pero el arco reaparecere cuando se está en posición sedente cómo consencuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo)

5. causas

Asociado al pie plano:

• Pie plano rígido: El arco siempre está duro y plano ya sea que la persone esté o no de pie y la deformidad valgum del tobillo hace que peirda el equilibrio sobre la cabeza del astrágalo y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropié manteniéndose pronado

• Por un astrágalo verticalizado congénito esto significa que empuja el escafoides y lo luxa hacia arriba es una deformidad que se aprecia desde el nacimiento y requiere una atención agil y rápida el pie está bastante deformado la planta del pie va adquiriendo el aspecto de una mecedora el borde interno muy protruido y los tendones dorsales, extensores y tibial anterior se tensan. En la aprte posterior el calcáneo se devía en valgo y el tríceps sural se retrae. El antepié se desvia en abducción y flexión dorsal. Está enfermedad es detectable en el recién nacido y sus síntomas se obsevan cuando se llega a la edad de caminar lo que ocasiona dificutlades en el niño para soportar el peso y usar zapatos.

 

• Coalición tarsal: (enfermedad congénita.) Unión anormal entre dos o más huesos del pie, puede o no producir dolor y por lo general se empieza a notar en la pre-adolescencia o en la adolescencia
• Coalición tarsal: (Una enfermedad congénita) Unión anormal de dos o más huesos del pie. Esta puede o no producir dolor. Cuando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre-adolescencia o en la adolescencia.
• Por una desviación del eje del calcáneo: Alteración significativa que tiene cómo consencuencias en otras partes del pie la posición equino-valga tiene cómo consencuencia una alteración en la posición del astrágalo que luxa la articulación subastragalina.

• Sobre este calcáneo el astrágalo sufre un movimiento de listesis hacia delante, abajo y dentro. Empujando con él al escafoides; este a su vez a la cuña medial e intermedia hacia arriba y esta a la cabeza del 1 metatarsiano. (La cuña y el metatarsiano comprimidos entre la fuerza de este descenso y la fuerza de reacción proporcionada por el suelo, responden subluxándose hacia arriba. Con lo que aparece el signo de doble tobillo.).

• la articulación subastragalina se encuentra entonces en pronación, la articulación de Chopart en abducción y dorsiflexión.
• Debidas a un traumatismo: La fractura del calcáneo que invierte el ángulo plantar y produce el hundimiento del arco también la luxación del escafoides produce un acortamiento del arco interno es por esto que es tan importante en caso de producirse este tipo de traumatismo conseguir una buena reducción anatómica que evite problemas posteriores 
•  Derivado de enfermedades que produzcan destrucción de tejido óseo como la necrosis avascular, infecciones, etc.
• Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo
• Por alteracioens musculares y ligamentosas: Durante la infancia se produce un pie plano por la laxitud propia de la edad y por el aspecto que confiere el excesivo tejido adiposo de la zona se puede dar algunas normas de prevención pero desde le punto de vista médico no es recomendable corregirlo sino hasta los cuatros años aproximadamente. Después de está es común observar un pie plano del niño con exceso de peso, en niños con una estrucutra anatómica muy caracteristica con genu valgo marcado y anterversión de cuellos femorales. 
•  Secundario a enfermedades sistémicas: Como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales, síndromes relacionados con la elasticidad etc. 
• Por enfermedades neuromusculares cómo secuela de poliomelitis, parálisi cerebral, miopatias etc. Se producen parálisis de músculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral alrgo en la poliomielitis y retraccioens espásticas de diversos tendones de causa central , cerebral o medular en la parálisis cerebral infantil

6. Diagnóstico clínico

La evaluación fisioterapéutica se realiza con el paciente de pie durante la marcha, con el paciente en sedente, y en decúbito.

1. En bipedestación se evalúa lo siguiente: Alineamiento antero posterior de las piernas, varo, o valgo de rodillas, y talones, torsión tibial (interna o externa) deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducción, abducción, supinación o pronación del antepie. Se debe descartar desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades
2. En la amrcha valorar: La desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa) el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. Durante la marcha de putnas se  observara la fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores si hay equilibrio y si la posición es fisiológica; la marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músuclos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado y el acortamiento del tendón de Aquiles es un signo de mal pronóstico. 

3.  Con el paciente sentado frente al fisioterapeuta evaluar la elasticidad del mediopié y del retropié y corroborar la longitud del tendón del Aquiles ( con la rodilla en extensió) y la fuerza de todos los músculos comparando ambos pie. Al realizar la evaluación se destaca la gran deformidad del pie casi siemrpe de manera unilateral

Se describen 2 signos característicos:

• signo de demasiados dedos: Descrito por Kenneth A. Johnson se colcoa al paciente de espaldas en bipedestación con las piernas juntas observaremos cómo la pronación del pie afectado hace que se vean más dedos por el lado exerno que en el pie sano contralateral. Se considera más un test clínico que un simple signo ya que nos permite orientarnos sobre la intensidad de la pronación a mayor deformidad más dedos serán evidentes en el lado afectado

• Signo de Rodriguez fonseca

En los pies normales cuando el paciente se pone de punta el talón se coloca en varo está correción del valgo que pasa a varo es debido a la acción del tendón de Aquiles como al efecto del bloqueo por parte del fascículo posterior de la inserción del tibial posterior. Si llega a existir una lesión del tibial posterior el talón permanece en valgo hay que tener presente que para este movimiento es encesaria una buena movilidad de la articulación subastragalina; es por ello que esta falta de correción puede observarse en pie con sinostosis óseas, artrosis u otras lesiones que limtian la función de la articulación 

• La plantoscopia evalúa dinámicamente el apoyo del pie debido a que se debe observar el arco longitudinal alineamiento del retropie, la presencia de valgo (o pronación) en el mediopié puede despegarse el borde externo del pie por la pronación 

• La plantigrafía: (Imprimir la huella del pie entintado permite ubicar zonas de apoyo excesivo se verán callosidades y también  trazar líneas o diseñar plantillas u otros dispositivos de descarga

7. Tratamiento ortopédico 

El principio básico es que la respuesta al tratamiento ortopédico es directamente proporcional a la constancia del mismo. El primer paso será diferenciar entre los dos tipos de pie plano ya explicados anteriormente el pie laxo y el pie plano verdadero. Para saber que a cada uno hay dos tipos de tratamiento: activo y pasivo.  La mayoría de íes pnaos es de elección conservadora el ortopédicoy el fisioterapéutico. El quirúrgico se reserva para las grandes deformidades, pie espastico o parálitico, astrágalo vertical, sinostosis óseas, o cuando lo indica la clínica persistente del dolor o deformidad avanzada. la prevención puede aplciarse en la infancia usando un calzado adecuado que guiíe al calcáneo como un previsor rígido o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen equilibrando la musculatura para así disminuir deformidades y deficiencias. Con la práctica general del deporte se persigue un desarrollo armónico de la musuclatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas de adaptación al terreno y a las posturas y corrección automática. La propiocepción se puede educar con ejercicios y con estimulación continua de plantillas que sea este objetivo anteriormente mencionado. En el caso que haya un verdadero pie plano se añadirá un tratamiento pasivo que debe ser indicado por un fisioterapeuta porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas: El objetivo es la formación de un arco lo más fisiológica posible y sustentación del arco plantar: La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma;

• Menos de 2 años: Hasta los dos 2 años el pie plano es normal, no requiere tratamiento 
• 2-6 años: bota con tacón de Thomas con alza a nivel del arco interno y realce itnerno del taco si hay pronación del calcáneo se recomiendan ejercicios cómo caminar en punta, caminar apoyando en el borde externo de los pies, tratar de recoger un paño colcoado bajo el pie con flexión de dedos, caminar sobre arenas.
• 7-12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intetar tratamiento con plantillas  y/o zapatos con tacón de thomas hay dos posibildiades quirúrgicas la operación de Kidner (extir par hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de Grice (artrodesis extra articular subastragalina en el seno del tarso)
• Más de 12 años: Zapato cerrado con plantilla ortopédica en casos muy marcados se realiza cirugía si está afectado la articulacion astragalo- escafoidea, triple artrodesis
• En adultos plantillas y zapatos adecuado. 

8. Tratamiento fisioterapéutico 

Cómo fisioterapeutas es importantes que tratemos el problema del pie plano desde la niñez, para así evitar futuras lesiones y dificultades para caminar, debemos promover el ejercicio y evitar la inmovilidad,  corregir la debilidad de los músculos afectados, restablecer y mejorar la amplitud de movimiento normal de la articulación sin perturbar la obtención de movimiento funcional eficiente. Los ejercicios en caso del pie plano pretenden reforzar la musculatura supinadora del pie principalmente el tibial posterior,además de corregir los defectos postulares que puedan interferir en la marcha. Debemos enfocarnos en el Ama, fuerza muscular, elasticidad, cualidades físicas y eficiencia muscular, disminuir dolor e inflamación que puedan aparecer debido a las deformidades anteriormente descritas. Algunos ejercicios que se pueden realizar durante la terapia son:

• Elevación y descenso del talón con ambos pies juntos
• con los talones apoyados sobre el suelo, flexión de los dedos y aducción del antepié
• elevación del talón sobre la prominencia plantardel primer dedo, después sobre los dedos y descenso.
• Sentado realizar círculos con el pie
• Coger objetos con el pie
• Se trabaja conjuntamente una reeducación postural y de la marcha a la vez que se fortalece la musculatura del pie los músculos que se tonfiican son; tibial anterior, tibial posterior, tríceps sural, músculos intrínsecos del pie, flexor largo del pie, músculos propios del primer dedo del pie

 

 

 

En bipedestación: se trabaja conjuntamente una reeducación postural y reeducación de la marcha, a la vez que se fortalece la musculatura del pie. Los músculos que se tonifican son:

• Tibial anterior.
• Tibial posterior.
• Tríceps sural.
• Músculos intrínsecos del pie: Interóseos, Flexor largo de los dedos del pie, Músculos propios del primer dedo del pie.

Los ejercicios a realizarse son:

• Bipedestación correcta. Que cumple doble función, trabaja reeducando la postura frente al espejo y fortalece los músculos. El paciente permanecerá con los pies paralelos y con una separación aproximada de 8 cm. a nivel de los talones. En esta posición, el tibial anterior no solamente actúa como inversor al transmitir el peso hacia fuera, sino que actúa también como sinergista de los flexores largos de los dedos. Fija el tobillo, permitiendo que los flexores largos dediquen toda su potencia a los dedos, y hacerlo así, eleva el arco longitudinal interno.

• Formas no naturales de deambulación, como: caminar sobre los bordes externos de los pies, caminar de puntillas, caminar de talones, etc.

• Caminar descalzo por superficies irregulares como: arenilla, césped, alfombras, etc. Es otro ejercicio con doble finalidad, porque el paciente al caminar marcando el talón – planta – punta, trabaja con información sensitiva, reeducando su marcha y a la vez reeducando postura, ambos fortalecen la musculatura del miembro inferior. De esta manera se entrenan a los músculos a mantener una buena postura mientras se camina. Y el pie libre, presentará mayor flexibilidad, menos deformidades y una tendencia menor a desarrollar pie plano.

Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios asistidos como:

• Elongación del tríceps sural: paciente en decúbito dorsal, con una almohada bajo la rodilla para impedir la hiperextensión. Se estabiliza la pierna, el paciente flexiona el pie hasta sentir una ligera tensión, se la mantiene durante 20 segundos, siguen 20 segundos de reposo, y se inicia nuevamente, pero esta vez, el terapeuta va aumentando progresivamente la flexión del pie, durante otros 20 segundos.

• Elongación del Tibial anterior: paciente sentado, con los miembros inferiores sobre el borde de la camilla, se estabiliza la pierna y el paciente realiza una dorsiflexión e inversión del pie, hasta sentir una ligera tensión, se mantiene esa posición por 20 segundos; reposo de 20 segundos, se repite el movimiento, y el terapeuta aumenta progresivamente la amplitud, durante otros 20 segundos.

Artículo referido de https://www.efisioterapia.net/articulos/rehabilitacion-y-tratamiento-ortesico-pacientes-pie-plano

 

 

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