Fisioterapia y el Parkinson: ¿Qué es?, examen clínico, objetivos y tratamiento de fisioterapia

1. ¿Que es?

Es un trastorno neurodegenerativo progresivo del movimiento como resultado de la muerte de las células productoras de dopamina en la sustancia negra por causas desconocidas.  Se cree que por factores ambientales y genéticos interactúan entre si  y aumentan los riesgos del que el adulto mayor padezca parkinson.  Se trata de la segunda enfermedad neurodenerativa más común después del alzheimer. El progreso de la enfermedad es variable y puede ocasionar deficiencias significativas e impactan negativamente la calidad de vida del paciente, sus cuidadores y familiares.

Deficiencias de la función motora en la enfermedad de Parkinson
Bradicinesia i(Lentitud y reducción del movimiento)	Es la más caracteriza y está presente en un 77-98%
Temblor en reposo	Presenta el 70% de los casos en el diagnóstico, pero puede estar experimentando entre el 70-100%
Rigidez	Es encontrada en un 89%-99% de los casos encontrados se caracteriza por un aumento de la resistencia a lo largo del movimiento.
Inestabilidad postural	La alteración de las reacciones de equilibrio suelen aparecer en las etapas tardías

2. Clasificación del Parkinson 

La escala de Hoenh  amd Yanh es una clasificación  por estadios basadas en la progresión de las deficiencias motoras ocasionadas por la enfermedad de parkinson:

Estadio 1: Afectación exclusivamente unilateral 

Estadio 2: Afectación bilateral sin alteración del equilibrio 

Estadio 3:  Afectación bilateral leve a moderada: Cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente

Estadio 4: Incapacidad grave aún es capaz de caminar o de permanecer de pie sin ayuda

Estadio 5: Permanece en silla de ruedas o encamado sin ayuda

3. Manejo global del anciano con Parkinson 

La complejidad de la enfermedad de parkinson hace fundamental un equipo multidisciplinar o interdisciplinar con conocimientos y experiencia especificos atiendan al paciente de la enfermedad de parkinson entre sus integrantes deben ser parte:

• Médico general 
• Un neurólogo y enfermera especialista en enfermedad de parkinson
• Geriatra 

3.1. Equipo multidisciplinar 

El equipo de profesionales dedicado al cuidado de los pacientes, debe seguir un modelo de atención centrada en la persona mayor ya que se asocia a un mayor bienestar físico y emocional para su buen funcionamiento físico y que tenga una mayor calidad de vida.

3.2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es la primera elección para los pacientes, el fisioterapeuta ha de conocer tanto sus efectos beneficiosos con relación al alivio sintomático como las complicaciones motoras que pueden inducir gracias a esto, puede aumentar los beneficios del tratamiento fisioterapeutico , establecer expectativas realistas,  reconocer una baja adherencia al tratamiento, detectar los síntomas que deberían desaparecer con el mismo y puede hablar con el paciente con relación a la medicación para que consulte con su médico acerca de posibles cambios. El tratamiento farmacólogico busca controlar los síntomas pero también puede inducir complicaciones que puede afectar a los pacientes mayores desde el inicio. Las complicaciones motoras son:

3.2.1. Fluctuaciones OF/ON: Durante el estado On la medicación cumple su función , mientras que en el estado OF la medicación es deficiente o inefectiva se relacionan con el horario de toma de la medicación, y son predecibles antes de la siguiente dosis puede aparecer el fenómeno de deterioro fin de dosis. Con el tiempo las fluctuaciones se vuelven impredecibles.

3.2.2. Distonia: Espasmos musculares incontrolables y dolorosos  relacionados con fluctuaciones en la respuesta al tratamiento.  

3.2.3. Discinesias: Movimientos involuntarios de tipo coreico que pueden aparecer en el momento de máxima concentración de la levodopa en  el cerebro probablemente relacionadas con una hipersensibilidad del receptor dopaminérgico denervado. 

3.3. Neurocirugía 

La guía NICE  recomienda está técnica para personas mayores con enfermedad de parkinson avanzada cuyos síntomas  no mejoran con terapia médica. Consiste en la implantación de un dispositivo médico controlado por un neuroestimulador que envía a áreas especificas del cerebro que controlan el movimiento,  bloqueando las señales nerviosas anormales que causan dolor y los síntomas de la enfermedad de parkinson.

3.4. Ejercicio físico 

El ejercicio físico vigoroso se asocia con un menor riesgo de enfermedad de parkinson y un mejor funcionamiento cognitivo aumenta el volumen de la materia gris del cerebro en personas mayores y mejora la excitabilidad  corticomotora en estos paciente lo que sugiere una neuroplasticidad potencial. Ya que el ejercicio es protector contra los procesos degenerativos. es lógico pensar que el ejercicio pueda retrasar los síntomas de la enfermedad de parkinson en este punto se necesita más investigación. 

3.5. Historia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson 

La historia clínica y el examen físico permiten determinar el fisioterapeuta y al paciente de parkinson si existen intervención fisioterapeutica orientada a alguna de las cinco áreas principales: Capacidad física,  transferencias, destreza manual,  equilibrio y marcha. 

La historia busca profundizar en la severidad y naturaleza de los problemas que importan a los pacientes mayores con parkinson así como ayudar a orientar el examen físico hacia las deficiencias y limitaciones que influyen en el paciente. La Guía Europea de fisioterapia en el parkinson ofrece una historia estructurada en su Quick reference Card . En ella se registran 

• Los problemas percibidos por el paciente por orden de prioridad  y con ayuda del cuidador 
• La información médica:  Diagnóstico y estadio de la progresión, complicaciones motoras: Fluctuaciones fenomeno ON-OF, discinesias, distonias. Complicaciones no motoras: Deterioro cognitivo, ansiedad, depresión, alucinaciones etc.
• Dolor y comorbilidades 
• Tratamientos actuales y anteriores

3.5.1. Las deficiencias en la función y limitaciones en las  actividades: 

• Transferencias: Voltear en la cama, levantarse y acostarse en la cama, levantarse y sentarse en una silla, entrar y salir del coche, levantarse del suelo 
• Equilibrio:  En bipedestación al flexionar el tronco, alcanza  un objeto durante las transferencias , giros, marchas, dobles tareas 
• Caída: Si la persona mayor se cae o casi se cae se debe realizar el cuestionario  de historia de caídas para conocer la frecuencia, y circunstancias, si existe el miedo a caer.
• Destreza manual: Alcanzar, agarrar,  y mover objetos en actividades domésticas como son: Reparaciones, limpiar, cocinar, cortar alimentos,  sostener un vaso sin derramar  el contenido, asearse o vestirse. 
• Marcha: Valorar el inicio, caminar de frente o hacía atrás, los giros, dobles tareas, la velocidad y la seguridad de la marcha, el momento en el que se producen dificultades el uso de ayudas técnicas,  las caídas durante la marcha, etc. 
• Capacidad física: Nivel de actividad física,  tolerancia al ejercicio, aparición rápida de fatiga o falta de aire, rango de movimiento articular, fuerza, potencia, resistencia, tono muscular.

5.5.2. Factores extrínsecos 

• Personales: Edad,  sexo, visión de la enfermedad, afrontamiento, experiencia, motivación, preferencias, sensaciones de soledad o de rabia, preocupaciones por el futuro 
• Ambientales: mediación, productos de apoyo, activos financieros, características del cuidador, apoyo familiar y de amigos, adaptaciones del entorno, 
• Expectativas: Generales del tratamiento fisioterapeutico, sobre el auto tratamiento. 

3.6. Examen  físico 

La información recogida en la historia clínica  permite orientar la exploración hacía varias áreas  a través de un examen físico si es posible se evaluara las limitaciones de la actividad en las circunstancias en las que se producen estás para eliminarlas o reevaluarlas para que dejen de ser limitaciones que afecten la calidad de vida en el paciente mayor con parkinson. 

Para el riesgo de caída se emplea un modelo de predicción de 3 pasos que determina el riesgo de caída en los siguientes 6 meses estás preguntas son:

1. ¿Se ha caído  en los últimos 6 meses? Sï: 6 puntos. No: o puntos
2. Ha experimentado el fenómeno de congelación en el último mes? Sí: 3 puntos. No: 0 puntos 
3. ¿Cuál es la velocidad de marcha cómo para usted? Se mide con el test de velocidad en 10 metros.Menos de 1,1, metros: 2 puntos; igual o menor a 1,1 metros: o puntos 

Se suman las puntuaciones y se interpreta los resultados

0 puntos:  Probabilidad baja de caerse(17%) se recomienda realizar ejercicios de fortalecimiento diarios. 

2- 6 puntos: Probabilidad moderada de caída(51%) Se recomienda un plan individualizado de fisioterapia diario para fortalecer músculos. 

8-12 puntos: Probabilidad alta de caída (85%) Requiere evaluación interdisciplinar 

4. Establecimiento de los objetivos para adultos mayores con Parkinson

La historia clínica y el examen físico permiten al fisioterapeuta decidir si la fisioterapia está indicada, ver cuales son las mayores limitaciones y dificultades del paciente para que la fisioterapia sea enfocado hacía esa área afectada cómo objetivo prinicipal, también es importante tener objetivos a corto plazo ya que esto motiva al paciente y siempre tenerlo en cuenta para realizar los objetivos a corto, mediano y largo plazo, y el objetivo principal ya que esto ayudara a retrasar la perdida de funcionalidad que vendrá con el tiempo a los pacientes con parkinson. 

En función de la evolución de la enfermedad los objetivos cambian 

1. Estadio 1:

• Dar apoyo en el auto- tratamiento 
• Prevenir el sedentarismo y la inactividad 
• Prevenir el miedo a caerse, o moverse
• Mejorar la capacidad física
• Reducir el dolor 
• Retrasar las limitaciones de la actividad presentes 

2. Estadio 2-4: 

• Mantener o reducir las limitaciones en las transferencias , equilibrio, actividades manuales, y marcha. 

3. Estadio 5

• Mantener las funciones vitales
• prevenir úlceras por presión  y contracturas 
• Dar apoyo a personal de enfermería 

5. Tratamiento fisioterapéutico en la enfermedad de Parkinson 

Una vez formulados los objetivos y consideradas las banderas rojas como deficiencias mentales graves,  complicaciones motoras graves como dolor torácico, la bandera naranja  a saber deterioro cognitivo, inactividad física previa, el fisioterapeuta seleccionara la intervención más apropiada para alcanzarlos. se debe poner de acuerdo el fisioterapeuta- paciente sobre número de sesiones, frecuencias, actividades a realizar, objetivos alcanzables. 

Existen 3 modalidades de intervención son:

5.1. Educación en el paciente

Los objetivos de esto son: Fomentar el auto-tratamiento, prevenir la inactividad, aumentar la actividad física, prevenir el miedo a caerse y a moverse, aumentar la conciencia y la motivación también deben ser orientadas estos objetivos al cuidador, familiares que se encargan del paciente mayor con parkinson. 

5.2.  Ejercicio físico 

El objetivo es mantener o mejorar la condición física busca prevenir las complicaciones secundarias,  y pueden inducir protección neuroprotección. Se dirige a las capacidades físicas y la movilidad funcional mediante actividades relacionadas al equilibrio, transferencias, y la marcha. Hay que aconsejar al paciente para que haga actividad física mediante la fisioterapia, actividades físicas en la comunidad, y sean repartidas en la semana

5.3. Fisioterapia convencional 

El trabajo individual o grupal dependerá de los objetivos y habilidades, motivación, preferencias, y la disponibilidad. Las sesiones individuales se usan en personas mayores con parkinson que necesitan instrucciones individuales y supervisión así como un entorno sin distracciones.

5.4. Entrenamiento en cinta 

El entrenamiento en cinta debe durar cómo mínimo 4 semanas, 3 veces a la semana, 40 minutos. Se debe pedir al paciente que mantenga la atención en mantener pasos largos mientras el fisioterapeuta le hace estimulación cognitiva. 

5.5. Baile

La intervención durará un mínimo de 10 semanas por 60 minutos, 2 veces a la semana. Los objetivos terapéuticos de este son: movimientos de gran amplitud, paradas, reinicios, giros, apoyos monopodales, cambios de peso, desplazamiento de centro de gravedad, marcha hacía atrás, en varias direcciones en espacios estrechos, y secuencias de movimientos complejos. 

6. Del ejercicio a la práctica 

La práctica implica la ejecución motora repetitiva para mejorar la fluidez de las habilidades motoras originales o novedosas a través del aprendizaje motor. Se distinguen tres fases en el aprendizaje motor: Adquisición puede estar preservada pero la realización de tareas complejas, y el desempeño del entorno complejo requiere de automatización,  la cual se altera progresivamente en los pacientes mayores de parkinson por la afectación de los ganglios basales. Sigue con la activación compensatoria cómo el cerebelo. El aprendizaje motor se verá potenciado si se tienen en cuenta sus principios generales y señalización externa. Los mayores beneficios se obtienen en fases tempranos o moderadas (2-3) ya que la capacidad de aprender puede verse disminuido por la progresión de la enfermedad. 

7. Entrenamiento de doble tarea

A través  del entrenamiento de la marcha con doble tarea se busca que el paciente mayor con parkinson mejore la velocidad y la longitud del paso mientras realiza tareas retadores de índole motor y cognitivo cuya dificultad se va incrementado progresivamente

8. Entrenamiento de estrategias de movimiento

El entrenamiento de estrategias de movimiento buscar compensar la ausencia de producción de comportamientos automático por parte del paciente mayor con parkinson 

8.1. Estrategias de señalización y atención 

Este entrenamiento tendrá una duración de 3 semanas, 3 veces a la semana, durante 30 minutos. La duración será mayor al usarlas en personas con estadios avanzados. 

8.2. Estrategias para secuencias motoras 

Las estrategias para  secuencias motoras complejas supone dividir la tarea en componentes más simples que se van ejecutando  en una orden de manera consciente se debe estar enfocado a tareas especificas y se lleven a cabo en 3 semanas, 3 veces a la semana, 30 minutos cada día.

9. Tratamiento en el estadio final 

En la fase final de la enfermedad el paciente puede estar confinado a una silla de ruedas o a la cama,el  objetivo del tratamiento será evitar las úlceras por presión, contracturas; así cómo preservar las funciones vitales pueden emplearse el ejercicio y el tratamiento en estrategias de movimiento. 

10. Caídas en la enfermedad de parkinson: Hacía un nuevo abordaje 

Las caídas suelen ser frecuentes en pacientes mayores con parkinson a medida que va evolucionando la enfermedad. El hacer ejercicios físicos pueden disminuir considerablemente el riesgo de caídas en un 60% tanto a corto cómo a largo plazo. 

11. Auto-tratamiento e información de los cuidadores 

Los pacientes mayores deben ser conscientes de la importancia del auto- tratamiento como parte integral de las complicaciones generadas por la enfermedad de parkinson  incluye aspectos cómo: Nutrición, medicación, descanso, actividad física,  y ejercicio. El fisioterapeuta se enfocara en estás dos últimas para que el paciente haga ejercicio regularmente; reconozca el momento en el que necesite ir dónde un fisioterapeuta, y saque el mejor provecho a la visita dónde el fisioterapeuta. Los niveles de actividad física son menores en los pacientes mayores con parkinson para ser más activo los pacientes permanecen más tiempo sentado, caminar en lugar de ir en el carro para distancias cortas, el uso de escaleras, se debe tratar de que alcancen los 150 minutos de actividad física en la semana.

Artículo tomado de fisioterapia y enfermedad de parkinson de la universidad Cardenal Herrera.