Tabla de contenidos
1. Introducción a las fracturas del húmero proximal
En las fracturas del húmero proximal son bastante complejas ya involucran tres y cuatro fragmentos de hueso cómo las estables o uno y dos cuando son no desplazadas estás corren el riesgo de presentar necrosis siendo en menor probabilidad las fracturas en las que hay menos fragmentos desplazados. Se define cómo necrosis de la cabeza humeral a la muerte del hueso secundaria a una interrupción del flujo sanguíneo en esa zona humeral las causas de esta patología pueden ser: Primaria o espontanea. Secundaria: A causas médicas y farmacológicas y 3 que es la más frecuente traumatológica. Sturzengger en un estudio realizado a pacientes manejados con reducción abierta y fijación quirúrgica con placa en T observo el 34% compatible con osteonecrosis humeral esto debido a la extensa disección de tejidos blandos lo que llevo secundariamente a una necrosis. En el 1978 se describió la primera clasificación radiográfica que se usa en la actualidad. La clasificación de Crues modificada por Fica- Arlet divide la osteo-necrosis en cinco grupos sin cambios radiográficos. Solo se observan en RMNII, esclerosis en la porción superior centra de la cabeza humeral III. Copaso del hueso subcondral y adelgazamiento leve IV.
2. Materias y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal, analítico en pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de fracturas de humero proximal y osteonecrosis humeral con manejo conservador en el periodo comprendido entre enero del 2004 y noviembre del 2009 valorando el resultado funcional mediante escalas de Dash y de constant a los 6 y 12 meses de ambas extremidades. El lugar hospital español de la ciudad de México, servicios de urgencias y servicio de ortopedia y traumatología.
2.1. Criterios de inclusión
- Pacientes mayores de 60 años
- Fractura de humero proximal sin tratamiento quirúrgico con una evolución de 6 meses a un año.
- Presentar necrosis a-vascular dela cabeza humeral postraumática Crues 1 a 4
2.2. Criterios exclusión
- Tratados con sustitución protésica de la cabeza humeral.
- Fracturas de tuberosidades aisladas.
- Polifracturados de correlación de 0.80 siendo estadísticamente significativo.
3. Resultados del estudio
Se observó que el mayor número de pacientes con necrosis vascular se encontró dentro del grupo de 60-69 años con necrosis a vascular tipo 2 o 3 se aplicaron las escalas DASH y constant considerándose que los resultados de Dash como resultado bueno <30 regular de 30-44 y malo >45 mientras que los resultados de Dash como resultado bueno >30 regular de 30-44 y malo >45 mientras que constant se tomó bueno > 56 regular 40-55 y malo <39. Las escalas funcionales a los 6-12 meses presentaban en DASH antes de la lesión un promedio de 26% y posterior a la lesión aumento a un 32 % con un aumento de 1.83 mientras que en la escala de constant el promedio fue de 69,09 en el lado sano y de 63 % en el lado dónde hay la fractura con una diferencia de 1.57. Los cambios funcionales de las extremidades afectadas y las extremidades sanas correlacionaron con la variabilidad en las escalas. De acuerdo con el rango de porcentaje de diferencia en los resultados obtenidos. En caso de Dash la diferencia entre el pre tratamiento o cirugía y post fue mayor de 0-10% con 49 pacientes de forma progresiva. En el caso de Constant no existió mayor diferencia de 50% coincidieno con la escala previa en el porcentaje de mayor variabilidad 0-5% con 69 pacientes y observando la misma tendencia en la disminución de las cifras.
4. Discusión de las fracturas del húmero proximal
Las fracturas del húmero proximal son patologías que requieren una evaluación integral del paciente y las características específicas de cada persona el objetivo final es restaurar la funcionalidad del hombro afectado y la función articular, muscular, y ósea completa. Evitando así complicaciones secundarias al traumatismos en sí o al tratamiento quirúrgico y la movilización que esto lleva. Al enfrentar este tipo de lesiones es muy importante realizar una adecuada clasificación de la fractura y estadísticas necesarias para poder saber qué medidas terapéuticas se debe seguir. Cómo sabemos las fracturas de húmero proximal se acompañan de lesiones complejas tendinosas y capsulo- liga mentarías que requieren una intensa y minuciosa valoración y seguimiento. Es importante conocer las características radiográficas que expresan de forma indirecta los desplazamientos musculares así como las medidas radiométricas en los tratamientos tanto quirúrgicos como conservadores. La valoración más sutil y especifica con los sistemas de valoración radiométrica es importante para clasificar las fracturas y pronosticar los resultados a corto, mediano y largo plazo. Las fracturas de húmero proximal son las terceras más frecuentes en pacientes ancianos y las segundas en la extremidad superior después de las fracturas de cadera y las del radio dependiendo de la edad, y la características individuales del paciente el tratamiento será enfocado a la estabilización y movilización temprana para que evitemos lo que nosotros cómo fisioterapeutas conocemos cómo que se le pegue el hombro es decir que no puedo alzar hombro a 180 o mínimo 175. Siempre es fundamental movilizar de manera temprana haya o no cirugía porque de eso dependerá el éxito o no de la terapia.
En el estudio que se realizó en nuestra unidad los pacientes presentaban algún tipo de estadio de necrosis a vascular de la cabeza humeral de acuerdo con la clasificación de Crues. Cómo se observó en los resultados el grado de necrosis en pacientes mayores de 60 años tenían poca importancia estadística con la capacidad funcional pre y post fractura. Estos resultados son similares a aquellos encontrados en los estudios en la clínica de Mayo por Hattrup quien observo que de todos los pacientes con osteoecrosis de la cabeza humeral 42% requirió sustitución protésica con grados de edad variable si embargo en paciente totalmente funcionales menores de 65 en América latina y menores de 75 en Europa y estados Unidos que presentan osteo necrosis grados 3 a 5 de Cres la sustitución protésica cómo una opción.
5. Conclusiones
La articulación de hombro junto con la de cadera es la más compleja estructura biomecánica compleja del cuerpo posee una estrecha relación entre las estructuras músculo liga mentarías y óseas. Es por este motivo que su adecuada función depende de la integridad de este sistema siempre debe estar encaminado a una rehabilitación lo más pronto posible se ha observado que el comportamiento de estás fracturas así como sus complicaciones ha permitido estudiar el pronóstico y la terapia idónea para cada caso en particular por ello el tratamiento debe estar enfocado en restablecer la funcionalidad total de hombro. En este estudio también se encontró que las fracturas de húmero proximal tratadas de forma conservadora desarrollan algún tipo de osteo- necrosis de la cabeza humeral, lo que hace pensar que para el tratamiento para evitar complicaciones sería la fijación estable de las fracturas sin embargo en el trabajo encontramos que a pesar de presentar esta complicación, la función del miembro superior afectado de dichos pacientes es adecuado y es similar al miembro no afectado. En el estudio se observó que los pacientes con necrosis de la cabeza humeral postraumática mayores de 60 años son pacientes candidatos a tratamiento no quirúrgico es decir conservador ya que manteniendo los grupos musculares en una fuerza de mínimo 4 sin que tengan una lesión que necesite cirugía se conserve la función de la articulación. Se observaron diferentes factores sin relación estadística como son la habilidad del médico para colocar la inmovilización de la fractura, el apego del paciente al tratamiento y a la fisioterapia precoz sin importar las características de la fractura. El dato con mayor importancia para el estudio fue que en todos los pacientes que presentan algún grado o estadio de necrosis a vascular la única indicación quirúrgica para estos pacientes es el dolor de la articulación con limitación funcional severa esta complicación en pacientes más jóvenes debe prevenirse ya que la función de estos individuos requiere una biomecánica completa de la articulación debido a que están en edad productiva y eso les puede afectar está. Es por ello que el tratamiento primaria en esos casos en la conservación de las estructuras óseas y en casos selectos la sustitución protésica cómo la primera opción sí la fractura es muy grave e interfiere con sus actividades de la vida diaria. Es importante explicar que las escalas de DASH y de constant utilizadas nunca tuvieron valores estadísticos para la valoración de pacientes funcionales. La modificación de dichas escalas se dio para que se adaptaran a las características no patológicas d ela población que fue objeto del estudio. También hay que destacar que a pesar del puntaje final de ambas escalas nunca se llego a un puntaje final original el promedio se realizo entre 6 meses y 1 año en estos pacientes y sobre todo que presentara síntomas mínimos así como un resultado funcional satisfactorio de las evaluaciones no es significativa clínicamente. El éxito del tratamiento conservador en los pacientes objetos del estudio requieren de una adecuada supervisión del médico tratante, la confianza establecida en la relación médico- paciente así cómo la disciplina de los pacientes es esencial para conseguir un resultado funcional las fracturas del húmero cómo la mayoría de fracturas de la anatomía en general tienen diversos sistemas de clasificación lo que ellos observaron al momento de realizar la investigación fue que a pesar de la clasificación AO toma más importante día con día la clasificación de Neer sigue siendo de mayor facilidad en su uso provee una adecuada valoración pronostica y terapéutica.
Artículo basado en: http://www.scielo.org.mx/pdf/aom/v29n2/v29n2a5.pdf
Autores:
- Gómez-Mont Landerreche JG
- Gil-Orbezo F
- Morales-Domínguez H
- Flores-Carrillo A
- Levy-Holden G
- Capuano-Tripp P
