El siguiente artículo fue tomado de un estudio llamado «Efecto inmediato de la crioterapia sobre la excitabilidad refleja en
personas con espasticidad post-ECV, publicado por sus autores Mayerly C. Anaya N. y Esperanza Herrera V. en revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud Vol.48 No.4 Octubre – Diciembre de 2016.
Tabla de contenidos
1. ¿Qué es la enfermedad cerebro vascular (ECV)
Se define por la organización mundial de la salud cómo una afección neurológica de aparición repentina que perdura más de 24 horas o que puede causar la muerte o dejar diversas secuelas físicas, mentales y psicológicas, y si no se trata a tiempo puede causar la muerte se dice que puede ser de origen vascular. Dentro de las dificultades que se suelen dar después de un ECV la espasticidad se presenta entre el 19 y 39% de los pacientes que les da está enfermedad.
2. ¿Qué es la espasticidad?
Es un desorden motor que ocurre como consecuencia de una lesión en la neurona motora mayor y consiste en la activación involuntaria de los músculos sea de manera intermitente o sostenida.
Entre los diferentes métodos empleados para inhibir la espasticidad se encuentra la crioterapia cuyo efecto se ha estudiado previamente mediante la aplicación de diferentes mediciones que han mostrado resultados contradictorios. En la literatura se nos explica que la crioterapia disminuye temporalmente la espasticidad, así como los reflejos tendinosos profundos y el clonús que es un reflejo patológico debido a la sensibilidad de los mecano receptores cutáneos, esto hace que las transmisión de las fibras nerviosas y sensoriales se pongan lentas, o a la disminución de la sensibilidad al haber un estiramiento del huso neuromuscular y de la actividad del sistema gamma. Por otro lado tenemos estudios recientes que establecen que la aplicación de la crioterapia en la persona espástica aumenta la amplitud máxima de la respuesta H en relación la amplitud axima de la onda M. (Hmaximo/Mmaximo) sugiriendo que hay hiperexcitabilidad refleja derivada de los efectos de las moto neuronas alfa y fama causados por el enfriamiento periférico. Se tiene en cuenta que el aumento en el tono se acompaña de hiperexcitabilidad refleja las anteriores investigaciones ponen en controversia el efecto de manera tradicional la inhibición de la espasticidad por medio de la crioterapia sin embargo en la literatura vemos muy clara la relación entre la crioterapia y la espasticidad existen diversas formas en cuánto a las mediciones utilizadas, el tipo de modalidad de enfriamiento, el tiempo de aplicación, las características individuales de los participantes en los estudios.
3. Participantes en el estudio
Se realizo un estudio experimental de mediciones repetidas de manera aleatoria en dos grupos de intervención: el grupo experimental que recibió aplicación de paquete de hielo en cubos sobre los plantiflexores por 20 minutos y el grupo de control que permaneció e reposo en posicion prona durante 20 minutos.
Las variables para explicar el estudio fueron: grupo de intervención, tiempo. Las variables de salida fueron: la temperatura de la piel, grado de resistencia de los plantiflexores, resistencia de los músculos plantiflexores pasivos según escala de asworth modificada, los parámetros del reflejo H, latencia en segundos, amplitud en voltios, duración en segundos, e índice normalizado de amplitud Hmax/Mmaximo%. Fueron escogidos 15 pacientes de manera aleatoria, se incluyeron en el estudio personas con diagnóstico de ECV de ambos géneros con evolución minima de 6 meses, hipertonía en la musculatura plantiflexora, capacidad cognitiva normales, independencia en la marcha con o sin ayuda mecánica. Los individuos se excluyeron sin presentaban alguna contraindicación del frío cómo es la hipersensibilidad, intolerancia al hielo, alteración de la sensibilidad cómo hiperestesia o hiperalgesia del grupo muscular a evaluar, aplicación de inyección de la toxina botulínica cuatro meses antes del estudio, fenómeno de raynaud, etc. El protocolo inicio con un periodo de 15 minutos para que los pacientes se aclimaten tiempo en el cual los participantes permanecieron sentados y se marcó la zona de enfriamiento y se registró la temperatura de la piel dónde se ubicó los electrodos. Al finalizar este periodo se aplica la crioterapia en los músculos plantiflexores y se obtuvo el primero registro del reflejo H en el soleo. Una vez finalizada está medición se retiraron los electros de registro y estimulación y se marcaron su ubicación con marcador de tinta indeleble para su reposicionamiento en elmismo sitio para la segunda medición disminuyendo así esta fuente de viabilidad técnica del estudio posteriormente cada participante recibió la intervención a la cual fue asignado aleatoriamente.
4. Modalidades de intervención
La crioterapia aplicada por 20 minutos por el fisioterapeuta mientras el participante permanencia en prono para la aplicación de la crioterapia en cubitos de hielo se determinó el punto central de distancia entre el maléolo lateral y la cabeza del peroné lugar que coincidió con el centro de la bolsa plástica de 25×35 cm sin aire que contenía 1000 gramos de hielo picado en cubos; este fue fijado con una venda elástica sin realizar compresión durante 20 minutos este tiempo es usado en el ámbito clínico y se considera suficiente para introducir los efectos fisiológicos necesarios y evitar los efectos adverso del frío sobre la piel y los nervios periféricos.
Registro del reflejo H fue obtenido por un equipo de electro diagnostico Nicolet compass meridian mediante método de registro bipolar usando electrodos de superficie sobre el músculo soleo por estimulación del nervio tibial en la fosa poplítea. El reflejo fue evocado por pulsos submaximos de 2ms de duración generando manualmente cada dos a cinco segundos sobre el nervio tibial.
5. Discusión
El estudio se evaluó el efecto inmediato de la crioterapia sobre la excitabilidad espinal de los músculos plantiflexores espásticos en personas post- ecv encontrando que la aplicación de 20 minutos de frío en cubos sobre está musculatura espástica genero inhibición de la respuesta relfjea evidenciable en e aumento de la latencia y duración del reflejo H. el tiempo de evolución de la ECV fue de 36 meses sugiere la instauración definitiva de la espasticidad en el cual existe influencia del componente neural así cómo los cambios musculares intrínsecos en relación con la valoración del tono en el grupo de control se ubicaron los participantes con mayor grado de espasticidad según EAM(escala de asworth modificada grado 2 y 3) producto de la aleatorización sin embargo al establecer las diferencias por grupo con la prueba exacta de Fisher no se encontraron diferenncias significativas. La crioterapia se ha demostrado ser efectiva para disminuir la espasticidad producto de la disminución de la temperatura y su disminución de la descarga de los impulsos aferentes del HNM del OTG a pesar que en este estudio no se determinó la temperatura intramuscular se ha reportado tanto la temperatura de la piel cómo la del músculo disminuyen con la aplicación del frío y permanece menor aún cuando el tratamiento ha terminado Jutte et al mediante un modelo de regresión múltiple demostraron que la temperatura superficial de la piel es un predictor pobre de los cambios de la temperatura intramuscular porque solo explica el 21% de la varianza, en el músculo. Sin embargo diversos estudios electrofisiológicos han demostrado una relación lineal y directa entre la temperatura de la piel y una relación inversa con la latencia, amplitud y duración del potencial de acción compuesto cambios que son más significativos en los nervios sensoriales que en los motores
6. Efecto del paquete de hielo en cubos sobre el tono muscular
recordando que uno de los principales componentes de la espasticidad post- ECV es el aumento del tono muscular, diversos estudios han encaminado la valuación de las intervenciones sobre la resistencia al movimiento pasivo mediante la aplicación de la EAM. En el presente estudio se encontró que tres participantes del grupo crioterapia disminuyeron su valoración de la EAM en un grado inmediatamente después de retirar la modalidad. Sin embargo en el grupo control se encontró que el reposo por si mismo favoreció la disminución del tono muscular en un participante estos hallazgos se corresponden con los postulados de Allison y Abraham, Martins, El-Maksoud, Mladzka, Boyraz y Souza, quienes encontraron una tendencia a la disminución muscular luego de aplicar 15 a 20 minutos de crioterapia se han propuesto dos posibles mecanismos: Que actuarían en forma secuencial para producir este efecto: Primero una respuesta rápida que genera disminución de la actividad de la MN gamma, cómo reacción refleja a la estimulación de los receptores cutáneos frío. Posteriormente se presentó una disminución la actividad aferente del huso neuromuscular y órgano tendinoso de Golgi que conlleva la disminución de la resistencia al movimiento pasivo y a su vez del clonús y la hiperreflexia del tendón aquiliano antes y después de la aplicación de crioterapia encontrando que el frío disminuye la hiperactividad refleja y el clonus de cuello de pie por aproximadamente dos horas. Price encontró resultados contradictorios pues demostró que la crioterapia disminuye la espasticidad en 11- de 17 participantes. Y la aumenta en dos participantes. Chiara aplico inmersión en agua helada en individuos con espasticidad y encontró que el tono aumentaba ligeramente después de la intervención. Allison encontraron que la valoración de la EAM disminuyo en 28- 52 participantes restantes no se registró cambo en la valoración de la EAM.
7. Conclusión
El estudio aquí presentado es el primero en establecer el efecto inmediato de la crioterapia sobre la espasticidad, considerando todos los parámetros evaluados por el reflejo H. los resultados permiten concluir que veinte minutos e enfriamiento sobre los músculos de la pantorrilla son útiles para retrasar la respuesta muscular evocada por estimulación eléctrica directa y refleja, por tanto el Ph en cubos puede ser una modalidad prescrita por los fisioterapeutas para la disminución temporal de la espasticidad
