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1. ¿Qué es el síndrome del túnel del carpo?
El síndrome del túnel carpiano es el resultado del atrapamiento del nervio mediano que se encuentra localizado en la parte palmar de la muñeca, el área en dónde se encuentra es denominada túnel del carpo está estructura comparte lugares con tendones, flexores de los dedos y vasos sanguíneos (figura siguiente) debido a que el trayecto es rígido cualquier inflamación en la zona puede llevar a que haya un estrechamiento del canal, y presión sobre el nervio.
Actualmente es una patología de alta frecuencia debido a los movimientos repetitivos y a las malas posturas y está patología significa básicamente que es una compresión neuropatía del nervio Mediano a nivel de la muñeca Espinosa Gutiérrez A. define que el término de síndrome del túnel del carpo, se aplica en la actualidad a cualquier circunstancia en la que se produce una irritación o compresión del nervio mediano en el interior del canal carpiano siendo esta una lesión con manifestaciones sensitivas, motoras y tróficas considerándose multicausal.
2. Consideraciones anatómicas del síndrome carpiano
El túnel carpiano contiene al nervio mediano, a los tendones de los músculos flexores de los dedos en sentido proximal está limitado por los huesos pisiforme, escafoides y en sentido distal por el gancho del hueso ganchoso y el trapecio. El ligamento carpiano , otro componente importante en esta estructura está delimitado por los huesos del carpo formando una pared fibrosa que contiene al túnel del carpo en el cuál pasa el nervio mediano y los tendones flexores de los dedos desde el antebrazo hacia la mano.
2.1. Huesos del carpo en el túnel del carpo
El retinaculo flexor o túnel del carpo se inserta en los tubérculos del escafoides y el trapecio lateralmente y el pisiforme y la apófisis del gancho medialmente formando el techo del canal carpiano. (figura siguiente) en ese sentido lateral a medial, las filas proximal y distal están conformadas de la siguiente forma:
- Proximal: escafoides, semilunar, hueso piramidal y pisiforme.
- Distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
2.2. Plexo Braquial
El nervio mediano surge del fascículo lateral de las raíces nerviosas a partir de las ramas anteriores C5-C8 y T1 . Las ramas anteriores de C5, C6 se unen para formar el tronco superior, la rama anterior de C7 continua sola para formar el tronco medio. Las ramas anteriores de C8- T1 se unen para formar el tronco inferior. Cada tronco cuenta con dos divisiones una anterior y una posterior. Las divisiones anteriores del tronco superior y medio se unen para formar el fascículo lateral. La división lateral del tronco inferior continúa como fascículo Medial. Ya en el cuello el plexo braquial está situado entre los músculos escalenos anterior y medio pasando por encima de la primera costilla este emerge por detrás de la parte inferior del esternocleidomastoideo pasa inmediatamente por detrás de la clavícula sobre la primera costilla hacía la axila. La rama de T1 y el tronco inferior por encima del vértice del pulmón, el tronco se dirige hacía la primera costilla para llegar a la axila.
2.3. Nervio Mediano
La compresión del nervio mediano sobre el túnel del carpo da origen al sindrome del túnel carpo, por lo que es importante recordar que anatómicamente este nervio nace del plexo braquial formado por los nervios provenientes de las raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1. La función principal del plexo braquial es controlar los movimientos normales del miembro superior: Brazo, antebrazo, y mano. Sus principales ramas se encuentran el nervio mediano, el músculo- cutáneo, el nervio axilar, el nervio radial y el nervio cubital. El nervio mediano es el encargado de llevar impulsos procedentes del cerebro a la mano que pasa por el túnel del carpo en conjunto con los tendones flexores que permiten cerrar la mano. Cuando se tensiona el nervio mediano, los tendones se inflaman haciendo compresión dentro del túnel carpiano. El nervio mediano hasta el carpo: Tronco del plexo braquial: Superior, Medio e Inferior. División del plexo braquial: División anterior del tronco superior, medio e inferior. Fascículo del plexo braquial: lateral y medial. Recorrido desde la axila hasta la mano: En la unión del fascículo medial y lateral. La pared de la axila hasta la parte superior medial del brazo. Cruza por la fosa del codo medial hacia el tendón del bíceps braquial. Pasa por debajo de la aponeurosis bicipital. Entre las cabezas del pronador redondo.
Por debajo del puente de origen del flexor Superficial de los dedos. Desciende por el antebrazo entre los flexores superficiales y profundos de los dedos. Entra en la mano a través del túnel del carpiano, ya por el retículo de los músculos flexores de la mano (ligamento transverso del carpo). Distal al túnel, se divide en dos ramos principales: los ramos terminales lateral y medial. La rama terminal lateral se divide en nervios digitales palmares propios que inervan el pulgar y la porción lateral del dedo índice. La rama terminal medial se divide en nervios digitales palmares comunes que inervan la porción medial del dedo índice, el dedo medio y la porción lateral del dedo anular.
3. Etiología del síndrome del túnel del carpo
Dentro de la realidad de la práctica clínica a nosotros cómo fisioterapeutas nos parece difícil aclarar el tipo de etiología que cada paciente presenta del sindrome del túnel del carpo. Se puede presentar en dos formas aguda y crónica
Aguda: Es la menos frecuente y se asocia a distintos eventos que aumenta la presión dentro del túnel del carpo generalmente de manera aguda y sostenida. Crónica: Es la más frecuente que presenta nuestros pacientes cuando van a consulta con el fisioterapeuta. Se dividen en
- Locales: Se encuentran que puede afectar al túnel del carpo: Traumas, tumores, inflamaciones, anomalías anatómicas
- Regionales: Se encuentran porque afectan las articulaciones y extremidades por ejemplo: Osteoartritis, artritis reumatoide, gota.
- Sistemáticas: Se refieren a patologías adyacentes que tenga el paciente: Diabetes, obesidad, hipotiroidismo, embarazo, menopausia, alcoholismo
El síndrome del túnel del carpo puede ser causado por:
- Causas idiopáticas hasta en un 50%
- Traumas y micro traumas
- Artritis inflamatoria
- Endocrinopatías: diabetes
- Tenosinovitis de los flexores.
- Embarazo y métodos anticonceptivos.
- Tumores.
- Infecciones.
- Obesidad.
4. Epidemiología del síndrome carpiano
La incidencia del sindrome del túnel del carpo ha aumentado en los últimos años alcanzo una frecuencia mundial del 10% en la población general. Esto debido a los movimientos repetitivos en el computador y al uso excesivo de celulares, que ocasionan que haya una compresión de esté canal y produzca el síndrome del túnel carpiano. Cómo he mencionado anteriormente el túnel de carpo es una neuropatía compresiva que afecta aproximadamente entre el 3% y el 6% de la población adulta en general. La prevalencia de la patología varía según distintos factores que lo modifican pueden ir del 1% al 5% en la población adulta general y hasta el 14.5% entre los grupos ocupacionales específicos para detener su progreso cómo lo mencione anteriormente es fundamental el diagnóstico temprano del fisioterapeuta evitando así lesiones que no puedan ser reparadas en el nervio mediano. El instituto mexicano del seguro social en el 2016 definió el síndrome del túnel carpiano cómo la neuropatía por atrapamiento más frecuente de la extremidad superior, estimando que ocurre en el 3, 8% de la población mexicana. El diagnostico lo realiza el fisioterapeuta por medio del examen clínico, y estudios de conducción nerviosa uno de cada cinco personas presentan: dolor, entumecimiento, sensación de hormigueo en las manos podrían tener el síndrome del túnel carpiano.
5. Factores de riesgo
Tareas que requieran una gran fuerza de la mano cómo es el uso continuo de equipos vibratorios, presión insistente sobre la muñeca, posiciones inadecuadas de la mano y muñeca, empleo de dedos y muñecas flexionadas, movimientos constantes de muñeca y dedos; pinza o presión en la mano con flexión de muñeca, flexión y extensión de muñeca, pronación y supinación de la mano, posturas forzadas de la muñeca, apoyo prolongado sobre la base de la mano, movimiento repetitivo de la pinza, golpeteo constante sobre la base de la mano, constante uso de herramienta vibratoria en la mano y que actúen por percusión, rotación y con peso inadecuado, golpeteo constante sobre la base de la mano.
6. Sintomatología del síndrome del túnel del carpo
La mayoría de casos que nos llegan a consulta con la sintomatología del sindrome del túnel carpiano son tratados sin cirugía. La sintomatología generalmente comienza por sensaciones de calor, calambre o entumecimiento del 1, 2 y 3 dedo de la mano a menuda se presentan en una o ambas manos (intervención de diagnóstico diferencial según los ocho principios de la medicina china en 5 casos con síndrome del túnel carpiano. Los síntomas más representativos que sugieren compresión de nervio mediano en los pacientes con sindrome del túnel del carpo son adormecimiento en mano y dedos, dolor recurrente en las noches, debilidad en el agarre, alteración del tacto en la punta de los dedos, atrofia de la musculatura, perdida de sensibilidad en la distribución del nervio mediano, el aumento de la presión dentro del túnel podría llegar a inferior con el riesgo sanguíneo del nervio mediano dando signos de alerta cómo: Forma gradual de hormigueo.
Las consideraciones clínicas que se deben tener en cuenta son:
- Parestesias y dolor en la mayoría de los casos es recurrente en la noche
- Se siente alivio cuando se agita las manos
- Síntomas son más dolorosos cuando hay actividad repetitiva con las manos
- La mano dominante es la primera en verse afectado por esté síndrome
En casos graves suele ser bilateral. Como se conoce, el Síndrome del túnel del carpo suele ser en ambas manos en el 87% tanto clínica como eléctricamente y en mayor manera la mano más afectada será la dominante.
7. Pruebas complementarias
el principal estudio de complementación indicado es el de la conducción nerviosa del nervio mediano para confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo este evalúa:
El estado anatomofuncional de los Nervios Periféricos.
Teniendo como objetivo:
- Localizar la lesión.
- Si es una afectación Neuropatía o del músculo esquelético.
- El grado de severidad de la lesión.
- la electromiografía de aguja se utiliza generalmente para descartar otros diagnósticos diferenciales cómo radiculopatias cervicales, las plexopatias braquiales o neuropatía del nervio cubital. El ultrasonido aporta la información de alta resolución en los atrapamientos y ruptura tendinosa en el seguimiento de la reparación quirúrgica de tendones, evaluación de las lesiones inflamatorias, también se indica el ultrasonido con la medición del nervio mediano
8. Prevención del síndrome carpiano
Evitar movimientos repetitivos con la muñeca flexionada tratando de mantenerla en posición recta, moderando la fuerza utilizada para cada uno de los siguientes casos
- Al escribir a mano, teclear usar, el ratón del computador, es recomendable usar un cojín de apoyo, también al usar el celular tener descansos en el día para no sobrecargar la muñeca
- Al manejar
- Al usar herramientas pesadas, vibratorias y que necesiten una fuerza constante de trabajo.
- Al tocar instrumentos musicales que conlleven movimiento y fuerza por parte de la mano y muñeca
- Al tejer, bordar, coser u alguna otra manualidad de uso constante por parte de las manos.
Se recomienda tomar descansos, realizar pausas activas y frecuentes de cinco minutos por hora de trabajo al realizar estas actividades, intercambiar las tareas es una opción que si no se puede suspender las actividades de tal manera que no se sobrepase las dos horas realizando los movimientos específicos, antes de realizar la actividad, realizar ejercicios de calentamiento en las manos haciendo movimientos circulares con la mano y estirando dedos y muñeca por igual, evitar dormir sobre las muñecas y bajar de peso si se tiene sobrepeso u obesidad. No trabajar con los brazos demasiado cerca ni demasiado lejos del cuerpo. No descansar las muñecas en superficies duras durante periodos constantes. Si se utiliza un teclado que se ajuste la altura de la silla de modo que los antebrazos estén al mismo nivel que el teclado y no se tenga que hiperflexionar las muñecas para escribir.
9. Pruebas semiológicas
Se considera como maniobras de provocación de la sintomatologías con el fin de provocar los signos y síntomas positivos para síndrome del túnel carpiano, cuando se junta las manifestaciones sensitivas y motoras el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano es fundamental para que nosotros cómo fisioterapeutas podamos realizar un tratamiento de acuerdo a las necesidades que presente cada paciente en particular
9.1.Maniobra de Phalen
Su principal objetivo es evidenciar la compresión del nervio mediano bajo el túnel carpiano.
Paciente sentado con los codos sobre la mesa y antebrazos perpendiculares y en posición neutra de pronosupinación. Fisioterapeuta sentado al frente del paciente. Se junta las dos palmas y se dejan 10 segundos si se siente hormigueos, dolor o parestesia es positiva
9.2 Prueba de Tinel
Su principal objetivo es evidenciar una neuropatía del nervio. El examinador golpea suavemente sobre el trayecto del nervio mediano a nivel la muñeca. Se considera positiva si se presentan parestesias hacia algunos de los dedos inervados por el nervio mediano.
Tomado de: http://www.ecorfan.org/taiwan/research_journals/Fisioterapia/vol1num1/Revista_de_Fisioterapia_V1_N1_5.pdf
