La lesión medular adquirida durante la etapa infantil y adolescente es una patología poco frecuente dentro de las patología de las lesiones medulares a pesar de ello genera un significativo impacto a nivel físico y psicológico tanto en el niño, cómo en la familia y el entorno. La frecuencia exacta es desconocida según los registros de Estados Unidos la lesión medular en niños menores a 15 años representa menos del 45 de la incidencia anual de todos los casos de lesiones medulares adquirida. Esto aumenta con la edad ocurre de forma tal que más del 30% se da entre los 17 a 23 años respecto al mecanismo causal los eventos asociados a violencia se presenta en mayor proporción en los preadolescentes, comparado con los adultos.
Tabla de contenidos
1. Generalidades de la lesión medular en niños y adolescentes
Los accidentes automovilísticos que es una de las principales causas de lesión medular en general pero específicamente hablando de los niños pequeños, mientras que las lesiones durante la práctica deportiva son más frecuentes en los adolescentes.
En relación al compromiso neurológico resulta que en tetraplejia el 55% y el 45% de la paraplejia por debajo del primer torácico. Hay que tener en cuenta que las diferencias anatómicas y fisiológicas de los niños y adolescentes junto con el crecimiento de ellos son los responsables de las manifestaciones y complicaciones propias de la lesión medular en el paciente pediátrico.
Dentro de ellas la lesión medular sin anormalidades radiológicas las injurias al nacimiento las lesiones asociados al uso de cinturón de seguridad las lesiones cervicales altas en niveles C1-C2 y el retardo en la aparición de los déficits neurológicos que son características únicas en esta población. Adicionando a esto la lesión se produce antes de la pubertad los pacientes presentan una alta incidencia de complicaciones musculo esqueléticas producto del crecimiento tales cómo escoliosis y luxación de cadera. Se ha observado que los niños con lesión medular hospitalizados en unidades de rehabilitación ya sea sola o en combinación con otras lesiones presentan tiempos de estadía más prolongados, mayor número de hospitalizaciones y finalmente un menor nivel funcional alta comparado con otros pacientes hospitalizados por otros tipos de trauma.
| TIPO | LESIÓN MEDULAR |
| Congénita |
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| Adquirida | Traumática: -SCIWORA
Traumatismo obstétrico
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2. Diagnostico de la lesión medular en niños y adolescentes
Es fundamental que nosotros como fisioterapeutas sepamos cómo debemos evaluar a los pacientes pediátricos con lesión medular está debe ser de la siguiente manera: Se realiza mediante la escala de ASIA que consiste en una aproximación multidimensional para categorizar el compromiso motor y sensitivo de cada paciente.
La alteración motora se determina evaluando los 10 principales músculos en forma bilateral y la alteración sensitiva se evalúa mediante la aplicación de pinchazos, tacto, temperatura a 28 dermatomas en ambos lados del cuerpo tanto el sano cómo el afectado. Los resultados se suman para producir puntuaciones globales y puntuales sensoriales y motoras se utiliza la combinación en la evaluación de la función de los segmentos sacros S4-S5 a través del tacto rectal. El nivel neurológico corresponde al segmento más bajo dónde la función motora y sensitiva es normal.
La categorización ASIA se sitúa a los individuos desde la A (Lesión medular completa) a la E (función motora y sensitiva normal). La lesión completa se define como aquella con ausencia total de la función sensitiva y motora bajo el nivel de la lesión incluyendo de los últimos segmentos sacros y la lesión incompleta preserva la función sensitiva o motora de los segmentos (S4-S5). El estudio de rayos x, y demás exámenes debe realizarse con radiografía para determinar si existe fractura vertebral TAC para una mejor visión de anomalías que no se detectan en una radiografía y Resonancia magnética que es muy útil para evaluar la medula espinal, los ligamentos, partes blandas.
3. Tratamiento de la lesión medular en niños y adolescentes
La intervención comienza en el lugar del accidente, con un adecuado manejo del trauma del paciente si se trata de un accidente automovilístico y la inmediata estabilización espinal. Para efectos prácticos en este artículo separaremos las acciones de rehabilitación en el periodo agudo es decir mientras que el paciente es atendido en una unidad de alta complejidad y el periodo subagudo una vez estabilizado desde el punto de vista médico hasta 5 meses después de lo ocurrida la lesión. Así que cómo fisioterapeutas debemos enfocar nuestros objetivos a cada una de estas etapas, en las que está el paciente.
3.1. Etapa aguda
En relación al manejo agudo en adolescentes y adultos el uso de mentilprednisolona en altas dosis ha mostrado mejorar el resultado neurológico hasta un año después de ocurrido el accidente que ha generado la lesión. Si se administra dentro de las 8 primeras horas del accidente.
En los estudios disponibles muestran que en los niños se da un aumento ene l riesgo de infección a mayor tiempo de dependencia de ventilación mecánica sin mejoría en el nivel neurológico, por lo que se necesitan aún estudios clínicos para justificar el uso de corticoides de altas dosis en pacientes pediátricos.
En relación al manejo respiratorio, los pacientes presentan alteración de la mecánica ventilatoria que aumenta en severidad mientras más alta es la lesión. Esto se produce por compromiso de musculatura respiratoria, reducción de la capacidad vital, tos inefectiva y disminución de la compliance pulmonar.
En la etapa inicial la fisioterapia respiratoria es fundamental con el objetivo de facilitar las secreciones de vía aérea, prevenir atelectasias y complicaciones infecciosas. Más tarde el entrenamiento de la musculatura respiratoria y el uso de faja abdominal juegan un rol importante en el manejo de tronco.
Debido a que la alteración de la sensibilidad impide que el paciente detecte zonas de hiper presión en la piel, la prevención de las lesiones cutáneas debe iniciarse desde el primer momento ya que incluso la espera prolongada sobre la tabla de estabilización espinal puede generar ulceras por presión que complican el manejo postura, constituyen potenciales focos de infección y ayudan a que se desarrolle una desnutrición propia de las fases iniciales de la lesión.
En el momento de ser hospitalizado es fundamental implementar un protocolo de prevención que contemple el uso de colchón anti escaras cambios de posición cada dos horas, correcta lubricación de la piel y mantención de un adecuado estado nutricional todo esto para proteger la piel.
La disreflexia autonómica es una entidad caracterizada por episodios agudos de hipertensión asociados a hiperactividad simpática en contexto de paciente de lesión medular sobre T6, T7, T8 al producirse la lesión medular existe una interrupción de las vías eferentes inhibitorias asociado a una hiperrespuesta de receptores periféricos.
Elementos característicos son la hipertensión arterial, cefalea, sudoración sobre nivel de la lesión, congestión nasal, nauseas, bradicardia y piel erizada por debajo del nivel de la lesión. Se trata de una emergencia médica que puede traer como consecuencia complicaciones graves como ECV, convulsiones, hemorragias retínales, o infarto agudo al miocardio. Siempre se deben buscar factores desencadenantes bajo el nivel de la lesión entre ellos el más frecuente es la distensión vesical seguido por la impactación fecal.
Otros posibles factores son la infección urinaria, lesiones en la piel, y ulceras por presión, enfermedades gastrointestinales y fracturas. El manejo de la DA está incluido sentar al paciente, retirar cualquier prenda de vestir u ortesis que comprima el cuerpo bajo del nivel de la lesión, buscar y tratar factores desencadenantes y uso de antihipertensivos con traslado a unidad de mayor complejidad si no revierte el cuadro inicial anteriormente descrito. Se recomienda al inicio instalar sonda vesical permanente y una vez estabilizado el paciente la sonda debe ser retirada procediendo al cateterismo vesical intermitente con el fin de disminuir el riesgo de infecciones urinarias.
La evaluación del compromiso neurológico de la vejiga por medio de uro dinamia debe ser diferida al menos por 3 meses lo que corresponde con la resolución de la etapa de shock medular y estabilización del funcionamiento vesical lo que corresponde con la resolución de shock medular y estabilización del funcionamiento vesical. Finalmente cabe destacar en lesiones cervicales altas la realización precoz de traqueotomía y la posibilidad de la ventilación mecánica domiciliaria han permitido reducir el tiempo de hospitalización de los pacientes en unidad de cuidados intensivos.
3.2. Etapa subaguda
Se sabe que si el paciente con lesión medular recibe rehabilitación intensiva con abordaje interdisciplinario durante los primeros seis meses se alcanza antes el máximo de ganancia funcional y adicionalmente la prevención de complicaciones derivadas de lesión medular mejora el pronóstico de los pacientes.
En unidad de pacientes hospitalizados de teletón los objetivos se plantean en base a la clasificación internacional del funcionamiento la discapacidad y salud (CIF) aprobada por la OMS en 2001. Ella permite un abordaje transversal tanto de los déficits de estructuras y funciones corporales de las limitaciones en las actividades de la vida diaria y de las restricciones en la participación como de los factores contextuales, personales y ambientales en los pacientes en situación de discapacidad.
La aplicación de la CIF fcilita llevar a cabo el ciclo de rehabilitación que comienza con la evaluación, con la valoración y así cómo fisioterapeutas definir las metas y organizar la itnervencion completando nuevamente el ciclo con el análisis de los resultados para replantear los objetivos si es necesario.
Para simplificar la utilización del sistema de clasificación CIF se han confeccionado específicos para lesión medular tanto en el escenario agudo como en el contexto de una lesion crónica. Estos tienen como objetivo describir el funcionamento y la discapacidad de las personas con lesión medular y han sido construidos seleccionando las categorías que permiten identificar los problemas más comunes en los pacientes.
De esta forma a cada categoría evaluada se le asigna una calificación, que indica la magnitud o intensidad del problema evaluado:
- 0: sin problema
- 1: problema ligero
- 2: problema moderado
- 3: problema grave
- 4: problema completo
Se construye un perfil de funcionamiento del individuo, con el detalle de las categorías que presentan alteraciones, identificando la magnitud de cada una de éstas, de manera de plantear los objetivos de la rehabilitación orientados a los problemas específicos de cada paciente.
El equipo de rehabilitación debe ser interdisciplinario y está compuesto por múltiples profesionales del área de la salud cómo son: Ortopedista, fisioterapeuta, psiquiatra, urólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, fisiatra, enfermera, psicólogo, trabajador social. Se trabaja de acuerdo a un modelo sistémico que privilegia el empoderamiento y la integración del paciente y su familia en el proceso de rehabilitación en relación a la frecuencia deben ser diarias, intensas y el fisioterapeuta y otros profesionales de acuerdo a la complejidad de cada paciente.
Siempre es importante tener en cuenta los factores personales y ambientales que rodean a cada paciente existen múltiples situaciones previas al accidente cómo ejemplo disfunción familiar, bajo nivel de educación, falta de acceso a la educación, redes y problemas de aprendizaje que pueden entorpecer el proceso de rehabilitación.
Al contrario si el hay apoyo social y familiar esto favorecerá de manera optimista el proceso de rehabilitación en relación al entorno familiar, el estrés consecuente del accidente, altere las relaciones, los limites, roles, jerarquías en las cuales están formadas la familia. Ellos y el paciente quedan en mayor de nivel vulnerabilidad en momentos en que se le exigen responder a las demandas instaladas por en ellos en el proceso de rehabilitación.
Hay toda una labor en el pleno cognitivo resolver dudas, informarles de la nueva condición explicarles la evolución de la lesión medular, capacitarlos en el manejo adecuado de la silla de ruedas, y en otras de las actividades básicas de la vida cotidiana y adaptarlos a una gran cantidad de cambios se presentan luego del accidente.
4. Conclusiones
La lesión medular adquirida en pediatría es una patología poco frecuente existen ciertas características particulares de este tipo de lesión que exigen un abordaje interdisciplinario por un equipo especializado liderado por fisiatra.
Nuestra recomendación es manejar la fase subaguda en una unidad de rehabilitación hospitalaria de esta manera se evita el costo energético que suponen los traslados a unidades de rehabilitación ambulatoria se pueden realizar terapias y educación en forma intensiva, acoger al paciente y familia en el proceso de ajuste y aceptación en su nueva condición.
Creemos que el enfoque mediante el CIF asegura el planteamiento integral de los objetivos de rehabilitación, características individuales de cada paciente la hospitalización permite disminuir la aparición de complicaciones secundarias y alcanzar más rápidamente el máximo nivel de funcional posible de acuerdo a la lesión medular también es fundamental para entrenar al paciente y su familia en el manejo en el hogar.
Al ingreso a la unidad de rehabilitación la acogida del paciente y su familia debe ser inmediata debe abordar desde el inicio dándole a la familia la información necesaria de la nueva situación del paciente y del nivel de lesión que presenta esto ayudaría a que el paciente con la ayuda de un equipo interdisciplinario como las angustias, temores, expectativas ir evaluando al niño, dar información clara, plantear objetivos fisioterapéuticos a corto, mediando plazo entregarles herramientas de manejo.
El equipo debe enfrentar al paciente y familia con seguridad y con un manejo coherente. Luego de alcanzados los objetivos iniciales el paciente debe continuar la rehabilitación en forma ambulatoria entendiendo de que se trata de un proceso dinámico en el tiempo y que tiene fecha de inicio pero no de término.
Artículo basado en el estudio: Rehabilitación temprana en niños y adolescentes con lesión medular adquirida realizado por: Dra. Gabriela Hidalgo G., Dra. Constanza Montenegro S. y Dra. Ana María Aravena P .
