Tabla de contenidos
1.Introducción
Uno de los mayores componentes que favorecen a la discapacidad del niño con parálisis cerebral es la presencia de espasticidad como factor determinante y limitante en la función motora es decir en los distintos movimientos básicos que realiza el niño. En los últimos 10 años se han propuestos multitud de posibilidades terapéuticas pero ninguna definitiva el propósito de mejor o disminuir la espasticidad y darle mayor funcionalidad a estos pacientes la toxina botulínica tiene diversas aplicaciones técnicas: Inyectada en los principales músculos espásticos es una nueva modalidad para tratar estos pacientes. La TBA(toxina botulínica) pertenece a una familia de proteínas producidas por la bacteria clostridium botulinum con capacidad para provocar una debilidad muscular o una parálisis parcial (denervación química). Su mecanismo de acción está principalmente en la inhibición de la liberación de la acetilcolina en la unión neuromuscular al unirse a diferentes terminaciones nerviosas pre sinápticas evitación la despolarización normal. La respuesta clínica depende de distintos factores propios de la espasticidad, técnica de aplicación, sensibilidad del paciente a la TBA. En general sus efectos duran de dos a seis meses y su precio es muy elevado. Los niños con espasticidad secundaria a PCI responden mejor si el tratamiento se aplica entre los dos y seis años la TBA es una herramienta para tratar la espasticidad muy fácil de utilizar, muy efectiva y segura si se administra correctamente
2. Reporte de un caso
Se ha realizado el seguimiento de un paciente de 6 años de edad, con antecedente de hipoxia neonatal con cuadro clínico de tetraparesia espástica secundaria a PCI. Con un desarrollo motor en 5 meses, lenguaje adecuado para su edad y nivel intelectual conservado con antecedente quirúrgico de tenotomía bilateral en tendón de Aquiles. La evaluación de la espasticidad se realizó con la escala de Ashworth (cuadro 1) y la escala de mejoría global de O´Brien, que consiste en una evaluación subjetiva de la mejoría, valorada por padres, terapeuta y médico.
Durante la exploración física de la paciente se mostró un peso de 20 kg, y se encontró hipertonía en un grado 4, según escala de Ashworth, hiperreflexia, sensibilidad conservada en miembros superiores e inferiores acompañada de contracturas en miembros superiores e inferiores acompañada de contracturas dinámicas en isquiotibiales. En cuánto a la función de miembros superiores, la paciente podía dirigir de manera consciente la dirección de sus brazos pero no lograba la extensión total de los dedos y de la mano. El control de tronco lo lograba al permanecer sedente sin apoyo. Se encontró la contractura de los músculos isquiotibiales como causa principal de este problema con base en los hallazgos encontrados en la exploración física; se propone que el tratamiento de la TBA con el objetivo de aumentar la funcionalidad en general de la paciente disminuyendo el tono de los músculos inyectados. Para la aplicación del tratamiento se utilizó el cálculo de unidades de TBA por kg de peso corporal de la paciente y el punto o número de puntos de inyección intramuscular, que deben ser aplicados lo más cerca posible a la placa neuromuscular de cada músculo para lograr el efecto de bloqueo de la liberación de la acetilcolina. se inyecto TBA en distintas dosis debido a que para cada músculo la dosis cambio según su tamaño y funcionalidad. Para la extensión de los dedos y manos (agarrar- soltar) se escogieron flexor superficial de dedos y flexor corto del pulgar, y para el movimiento de la mano-comida- boca (alimentación) el bíceps braquial, braquirradial buscando mejorar el control general de los miembros superiores y con ello aumentar el control del tronco. En los miembros inferiores se seleccionaron los músculos isquiotibiales que debido a su contractura dinámica hace muy difícil la bipedestación y por consiguiente la marcha siendo estás dos últimas las funciones a alcanzar con el tratamiento de la TBA. Añadiéndole a esto fisioterapia enfocada especifica para disminuir la espasticidad y potenciar el efecto de la TBA. Para este fin se utilizaron las técnicas de neurodesarrollo y el método Kabat (diagonales en espiral) con el objetivo de aumentar el arco de movilidad pasivo (AMP) mejorar la función y la coordinación gruesa y fina para así evitar la cirugía ortopédica correctora en este caso la tenotomía isquiotibial las evaluaciones se realizaron antes del tratamiento y a los 2 meses de la inyección donde se incluyeron las observaciones de los familiares (escala de O´Brien)
3. Resultados
Los resultados obtenidos después de dos meses de la aplicación de la TBA fueron los siguientes: de un grado 4(rigidez severa en flexión o extensión) bajo a un grado 3 (aumento marcado del tono con dificultad para el movimiento pasivo) según la escala de Asworth en los músculos isquiotibiales y flexor corto del pulgar de un grado 4 a un grado 2. De acuerdo a la escala de O´brien se llegó a la conclusión de que estaba en un grado 5(mejoría moderada de la función). En cuanto a la función, el paciente logro la función manual de agarre-soltar así como de alimentarse de manera independiente, se mejoró el control de tronco en dos puntos de apoyo y en miembros inferiores no se obtuvo mejora en la función. No se observó ningún efecto secundario/complicación en la paciente
4. Discusión
El resultado hacía la mejoría confirma los comunicados en la literatura en cuano a la espasticidad los beneficios de estos músculos mediante la TBA no es suficiente para activarlos y esto se consigue a través de la rehabilitación. El efecto de la fisioterapia y de la TBA es sinérgico es además apoyo ortésico con el resultado obtenido en este caso y los encontrados en la literatura. Podemos confirmar que este tratamiento es adecuado para el manejo de la espasticidad en la PCI. Los efectos benéficos podrían alargarse de manera más fácil si la aplicación de la TBA se asocia a un buen programa de fisioterapia individual, medidas ortesicas y la potencial asociación con cirugía ortopédica. Asimismo la ganancia funcional potencial debe preverse en un consenso multidisciplinario uno de los conceptos más importantes es que el tratamiento con TBA debe llevarse a cabo por un profesional del área de la salud con experiencia y que conozca con claridad la neuroanatomía y la función de cada uno de los músculos que se requieren tratar
5. Conclusión
Cómo fisioterapeutas es muy importante saber los avances en las terapias que hay para tratar a los pacientes con PCI una de ellas es la toxina botulínica según lo presentado en el caso, se puede observar que tiene bases científicas podemos ver que esto mejora el tono de manera notable, y también debemos añadirle las técnicas propias de la fisioterapia neurológica cómo es perfetti, Kabat, facilitación neuromuscular, entre otras puede ser ideal para ayudarles a tener la mayor funcionalidad posible y puedan ser independientes.
Tomado de http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb041525.pdf
